新生儿先天性巨结肠

先天性巨结肠（congenital　megacolon）又称肠管无神经节细胞（aganglionosis），Hirschsprung于1886年对该病进行了详细的描述，所以人们常称之为赫尔施普龙病（Hirschsprung　disease，HD）。

1691年，荷兰解剖学家Frederick　Ruys在一名5岁女孩尸检中发现结肠扩张，虽然当时没有确切的诊断，但根据其描述判断该患儿可能为先天性巨结肠。此后，陆续有腹胀便秘患儿死后尸检发现结肠扩张的报道，但并未引起足够的重视。1886年，丹麦儿科医生Hirschsprung首先对HD进行详细描述，他注意到患儿均有乙状结肠和横结肠的扩张，并且在以后的研究中坚持认为肠管的扩张和肥厚是原发性的。1920年，Dalla　Valla首先发现2名患儿乙状结肠神经节细胞消失，而近端结肠神经节细胞正常。1923年，Ishikawa在1名患儿末端结肠中发现副交感神经缺失，并通过动物实验证实，切断副交感神经可导致巨结肠。其后有关HD的病因研究集中在神经节细胞缺失的原因上，并且发现RET等基因突变与HD的发生密切相关。1948年，Swenson以及放射科医生Neuhauser等首先用钡剂灌肠检查证实巨结肠远端狭窄，并采用直肠切除，结肠拖出与肛管吻合术治疗HD，取得良好效果。这一术式一直沿用至今，虽然原始Swenson手术采用者不多，但它是各种术式发展的基础，从而使这一病因极其复杂的、诊断困难和疗效不佳的疾病，终于找到了有效的根治方法。

佘亚雄、王赞尧、周蓉儿等是国内最早一批有关HD研究的文献报道者。赖炳耀将Duhamel手术加以改良，消除了原术式的盲袋与闸门，减少了Swenson术式的巨大损伤。1965年，张金哲介绍环钳法治疗HD，这一方法不但使结肠直肠形成一直贯通道，而且使用吻合钳夹更加方便，且不易滑脱。1972年王果等开始用中西结合非手术疗法治疗婴幼儿先天性巨结肠症，总结90例，有效率达到75%以上，并在国外杂志刊登，受到儿外同道们的重视。王果于1986年设计出一种“心形吻合术”。此术式既保了全部扩约肌的功能，又解除了内扩约肌痉挛及便秘症状复发，同时基本上解决了各种并发症的发生。这一术式已在全国推广应用，国外同道亦感兴趣。2001年高亚介绍Tore报道的“经肛门巨结肠手术”，适用于短段型及常见型HD，今已在全国普遍开展。对于长段型或横结肠已发生继发病变，术后不能恢复正常功能者则应施行腹腔镜辅助下经肛门根治术或传统的开腹根治术。

一、发　病　率

HD在人群中的发生率报道不一，目前多数文献报道为1∶5　000左右。同济医院对某县进行了一次普查。调查结果HD发病率为1∶4　237。HD男多于女，男女之比为（3～5）∶1。男女之比率与病变类型也有区别，短段型为（4．2～5．5）∶1，长段型男∶女为（1．2～1．9）∶1。另外，大约有30%患儿同时有染色体异常，例如唐氏综合征患儿HD发病率为5%，明显高于正常人群。但有趣的是在唐氏综合征患儿中，男女比例是相等的。

二、病　　因

（一）基因突变

1992年，Martucciello等发现一例全结肠型HD患者10号染色体长臂上出现缺陷，之后学者证实其为RET基因突变。目前已发现的与HD可能相关基因有GDNF、NRTN、ECE1、 EDN3、EDNRB、SOX10、ZFHX1B、PHOX2B、KIAA1279等。有基因突变的患儿多为家族性、全结肠型或长段型；短段型、散发型突变率低。与HD关系较密切的主要分布在两个受体、配体系统，即酪氨酸激酶受体（RET）——胶质细胞源性神经营养因子（GDNF）／neurturin（NTN）基因和内皮素B受体（EDNRB）——内皮素3（EDN3）基因。

1．RET－GDNF系统　RET原癌基因（receptor　tyrosine　kinase　proto－oncogene）位于染色体10q11．2，包括20个外显子，其编码产物RET是一种具有酪氨酸激酶活性的跨膜受体，它可以调控正常细胞生长和分化，尤其在肠神经系统的发育中起主要作用。突变导致受体功能障碍，使细胞发育调控信号不能正常传递，以致肠道神经发育不良，动物实验证实RET基因剔除后可导致鼠全部消化管壁内神经节细胞缺如。RET原癌基因的突变包括RET编码序列的删除、插入、框架移位、无义和误义。家族性HD病人中RET基因突变占为50%，散发性病例占15%～20%。

RET有4个配体，分别是GDNF、NTN、Persephin（PSPN）和Artemin。其中研究最多的是胶质细胞源性神经营养因子（glail　cell　line－derived　neurotrophic　factor，GDNF）。有研究在HD患儿中检测到GDNF突变，也有报道无神经节细胞段GDNF蛋白表达显著降低。GDNF基因的突变或基因表达缺陷都可使传递给RET的信号中断，影响肠神经系统的移行和发育。

2．内皮素受体EDNRB－EDN3系统　EDNRB（endothelin－B　receptor）其基因位于染色体13q22，长约24kb含7个外显子和6个内含子。表达产物为442个氨基酸的蛋白质与三个紧密相关配体EDNRB，后来它还存在于人结肠的肌间神经丛、黏膜层以及神经节细胞内。EDNRB的表达伴随胚胎发育整个过程中，它的功能是使神经嵴细胞发育至成熟的神经节细胞。文献报道高达5%的HD患儿可检测到ENDRB突变。在动物实验中靶向性破坏EDNRB基因，可以导致无神经节细胞的肠管出现。

EDNRB的配体有EDN（endothelin）1、2、3，但只有EDN3敲除的小鼠和EDNRB敲除的小鼠表型相似。因此认为EDN3是EDNRB的主要配体。EDN3位于20q13．2－3，其基因突变率较EDNRB罕见。Swenson等报道在66个散发和9例家族性HD病例EDN3基因的检测结果，在外显子2发现了一种新的杂合性突变。

3．SOX　10　SOX10基因位于22q12—q13，它在胚胎期表达于神经嵴细胞，参与外周神经系统的形成。已明确SOX　10突变可造成肠管无神经节细胞，SOX　10基因敲除小鼠全肠管无神经节细胞。

4．PHOX2B　PHOX2B基因位于4p12，编码一种转录因子，在维持自主神经系统的正常功能中发挥重要作用。PHOX2B基因的突变可能与HD和先天性中枢性肺换气不足综合征（congenital　central　hypoventilation　syndrome，CCHS）有关。

（二）肠神经系统发育的内在环境因素

对HD的病因有两个基本理论，即“移行终止”和“环境不佳”理论。胚胎肠道神经发育环境缺陷是HD遗传病因研究的另一个方向，对于环境缺陷，可能有如下因素作用。

1．细胞外基质　胞外基质中的层黏蛋白和Ⅳ型胶原是有助于神经移行和神经细胞生长的两种重要糖蛋白，如果这些蛋白大量积累在细胞外空间则可阻止神经节细胞的移行。

2．黏附分子　它在胚胎发育中对神经细胞移行和神经细胞定居，在特定部位都具有重要作用。对HD检测发现其NCAM减少并使细胞黏附性的丧失。

3．缺血、缺氧因素　临床与动物实验均已证实，神经系统对缺氧最为敏感，一旦破坏就很难再生。脑细胞缺氧3～5min将发生不可逆性改变，肠壁神经缺氧1～4h将被损坏。

4．毒素、炎症因素　Chagas病主要由于感染枯西锥体鞭毛虫所致，因该虫产生毒素引起消化道神经节细胞萎缩变性而导致发生巨结肠。

5．其他因素　一些研究者们已发现在HD患者的许多肠管无神经节段的一氧化氮合酶缺少。内皮素信号传递到内皮素受体，与一氧化氮的形成之间存在着密切的关系，胚胎中这种信号的缺乏可能是一氧化氮合成的障碍引起。Kuroda等又提出HD的免疫学机制。他们证实HD病人的结肠黏膜下的Ⅱ类抗原的异常表达，可能引起胚胎发生一种抗神经母细胞的免疫反应，但这种免疫反应还未被他人证实。

三、遗　　传

（一）家族性

在全部巨结肠病例中有家族史者占1．5%～7%。家族病例中长段型明显增多。无神经节肠管越长，同胞患病概率越大。病变在乙状结肠的HD患儿家族发生率为3．6%～5．7%；在全结肠型HD中家族发生率为15%～21%；而全肠管无神经节细胞症患儿家族发生率高达50%。

（二）遗传

目前有关HD有遗传研究尚无明确结论。有12%的HD患儿可检测到染色体异常，有研究提示HD遗传病变基因可能在第21号染色体上，但尚无定论。目前的看法是HD确有明显的遗传因素。然而单纯的遗传因子尚不能发病，而必须有环境因素的共同作用才能导致HD的发生。

四、合并畸形

先天性巨结肠症合并其他畸形者为5%～19%，主要畸形有脑积水、先天愚型、甲状腺功能低下、肠旋转不良、内疝、直肠肛门闭锁、隐睾、唇裂、腭裂、先天性心脏病、肺动脉狭窄、马蹄足、多指（趾）、肾盂积水等。在诸多畸形中，中枢神经畸形发生率最高，其次是心血管系统，泌尿系统和胃肠道。尤其是先天愚型占2%～3．4%，至于中枢神经系统畸形多见的原因可能由于神经细胞对有害环境耐受力低，并同时被相同因素损害所致。

五、病　　理

HD的受累肠段可以见到典型的改变，即明显的狭窄段和扩张段。狭窄段位于扩张段远端，一般位于直肠乙状结肠交界处以下距肛门7～10cm。狭窄肠管细小，与扩大肠管直径相差悬殊，其表面结构无甚差异。在与扩大结肠连接部形成漏斗状的移行区（即扩张段远端移行区），此区原属狭窄段，由于近端肠管的蠕动，推挤肠内容物向远端滑动，长期的挤压促使狭窄段近端肠管扩大成漏斗形。扩张段多位于乙状结肠，严重者可波及降结肠、横结肠，甚至小肠。该肠管异常扩大，其直径较正常增大2～3倍，最大者可达10cm以上。肠壁肥厚、质地坚韧如皮革状。肠管表面失去红润光泽，略呈苍白。结肠带变宽而肌纹呈纵形条状被分裂。结肠袋消失，肠蠕动极少。肠腔内含有大量积粪，偶能触及粪石。切开肠壁见原有的环形肌、纵形肌失去正常比例，甚至出现比例倒置。肠壁厚度为狭窄段2倍，肠黏膜水肿、光亮、充血而粗糙，触之易出血，有时可见有浅表性溃疡。

先天性巨结肠症的主要病理改变如下。

1．神经节细胞缺如　狭窄段肌间神经丛（Auerbach丛）和黏膜下神经丛（Meissner丛和Henley丛）内神经节细胞缺如，其远端很难找到神经丛。神经纤维增粗，数目增多，排列整齐呈波浪形。有时虽然找到个别的神经节细胞，形态亦不正常。与狭窄段相邻的是移形段，其病理特点是神经节细胞减少或形态异常。移形段长度不等，在HD肠梗阻症状中也起重要作用。

2．胆碱能神经系统异常　国外及我们的研究发现，病变肠壁副交感神经节前纤维大量增生增粗。其原因主要由于壁内缺乏神经节细胞，使外源性神经找不到靶细胞，故而增生延长，此种现象称为向神经性（Neutropisim）。肠壁内乙酰胆碱异常升高约为正常之2倍以上，乙酰胆碱酯酶活性也相应增强。以致大量胆碱能神经递质作用肠平滑肌的胆碱能神经受体，引起病变肠管持续性强烈收缩，这是造成无神经节细胞病变肠管痉挛收缩的主要原因。

3．肾上腺素能神经（交感神经）异常　免疫荧光组织化学研究发现，在无神经节细胞段交感神经纤维数量是增加的，但排列混乱，而且对肾上腺素的敏感性也并没有因为数量的增加而增加。去甲肾上腺素在无神经节细胞段是正常结肠的2～3倍，而且去甲肾上腺素的合成酶之一酪氨酸羟化酶的浓度也是升高的。然而肾上腺素能神经在正常情况下介导肠管松弛，因此它的增加并不能解释肠管痉挛性收缩。

4．非肾上腺能非胆碱能神经（NANC）异常　20世纪60年代人们发现肠壁内除胆碱能神经、肾上腺素能神经外还存在第三种神经，它对肠肌有非常强烈的抑制和舒张作用，Bwinstock称谓“嘌呤能神经”。20世纪70年代Bloom进行了大量的研究，发现这类神经末梢释放肽类物质故称谓“肽能神经”。20世纪80年代研究发现胃肠道各段反应性抑制均系由NO（一氧化氮）介导，1990年Butt等提供了肠道非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经兴奋后释放NO的证据，故目前仍称之谓“非肾上腺能非胆碱能神经”。国外及我们也在人、鼠的大量研究中发现病变肠段VIP（血管活性肽）、SP（P物质）、ENK（脑啡肽）、SOM（生长抑素）、GRP（胃泌素释放肽）、CGRP（降钙素基因相关肽）等均发生紊乱，都有不同程度的缺乏甚至消失。我们也发现正常组儿童肌间神经丛、黏膜下丛和深肌丛神经元均出现NO强酶活性，肠壁各层亦富含NO神经纤维，巨结肠有神经节细胞段与正常组基本相同，而无神经节细胞段则无NO阳性神经丛，在肌间隙或肌束之间代之以粗纤维或小神经干，黏膜层内阳性纤维增多。现已证实NO是NANC的主要递质，胃肠道的松弛性反应均由NO介导。肌层内散在的神经纤维可能为外来传入神经末梢。Rattan等研究提出肠道肽类递质发挥作用需通过NO中介，或者至少部分通过NO作为信使而发挥调节肠道功能的作用。因此可认为狭窄段肠管痉挛与无神经节细胞肠段缺乏产生NO神经有关。

5．Cajal细胞异常　Cajal间质细胞（interstitial　cells　of　Cajal，ICC），是胃肠慢波活动的起搏细胞。以网状结构存在于胃肠道。ICC网状结构通过缝隙连接（为低电阻通道），将慢波传递到平滑肌，导致平滑肌细胞的电压依赖性钙通道激活，产生动作电位，使胃肠道平滑肌产生节律性收缩。由于其在控制胃肠动力方面独特和重要的地位，已逐渐成为胃肠动力领域的研究热点之一，最初识别ICC是利用电镜和亚甲蓝活体染色，20世纪90年代初发现ICC表达的原癌基因产物——酪氨酸激酶受体（c－kit）是特异性标记物，可以通过抗c－kit的抗体识别。

Vanderwinden等首先应用抗c－kit抗体检测到HD无神经节细胞段ICC数量减少，伴ICC网络破坏；而在HD正常肠管，ICC数量与分布未见异常。Rolle等研究发现在整个切除的肠管中均发现ICC分布异常，并不仅局限于无神经节细胞肠管，因此推测，HD根治术后复发可能与保留肠管ICC异常有关。另外，还有研究利用抗连接蛋白43抗体发现ICC的缝隙连接在无神经节细胞肠管消失，而在移形段显著减少。然而，也有研究发现ICC在无神经节段肠管和正常肠管无明显区别。

六、病理生理

HD的病理改变是由于狭窄肠段无神经节细胞，冈本英三研究证实在病变肠段未找到神经与肌肉的连接点（缺如），并在神经递质受体定量测定时，发现无论是胆碱能受体或肾上腺能β受体的含量均较正常肠段明显减少，从而造成病变肠管及内括约肌痉挛狭窄和缺乏正常的蠕动功能，形成功能性肠梗阻。本应与神经节细胞建立突触联系的副交感神经节前纤维在无神经节细胞肠段大量增生变粗，大量释放乙酰胆碱被认为是引起肠段痉挛的主要原因之一。此外，也由于神经节细胞缺如，增生的交感神经中断原有的抑制通路，不能由β抑制受体去影响胆碱能神经，从而产生肠壁松弛，而是直接到达平滑肌的α兴奋受体产生痉挛。壁内NANC系统抑制神经元也缺乏，因而失去有效的松弛功能。内括约肌长期处于收缩状态，直肠、内括约肌保持在持续性收缩状态，导致肠道的正常推进波受阻。久之，近端正常肠段发生代偿性、继发性扩大肥厚。神经节细胞亦产生退化变性直至萎缩，以致减少或消失。

七、分　　型

HD的分型相当混乱，有人以解剖为依据，有人以临床为准绳，也有人按治疗方法的不同而分类。甚至名词相同而病变范围各异，如“短段型”的定义，有的作者以病变局限于直肠远端为准，而另一些学者则认为病变累计直肠近端，直肠、乙状结肠交界处亦属短段。有鉴如此，我们参照病变范围，结合治疗方法的选择，临床及疗效的预测暂作如下分型。

1．超短段型　亦称内括约肌失弛缓症，病变局限于直肠远端，临床表现为内括约肌失弛缓状态，新生儿期狭窄段在耻尾线以下。有研究者认为此型并非HD。

2．短段型　病变位于直肠近、中段，相当于S2以下，距肛门距离不超过6．5cm。

3．常见型　无神经节细胞区自肛门开始向上延至S1以上，到乙状结肠以下。

4．长段型　病变延至降结肠或横结肠。

5．全结肠型　病变波及全部结肠及回肠，距回盲瓣30cm以内。

6．全肠型　病变波及全部结肠及回肠，距回盲瓣30cm以上，甚至累及十二指肠。

上述分型方法有利于治疗方法的选择，并对手术效果的预测和预后均有帮助。以上各型中常见型占75%左右，其次是短段型。全结肠型占3%～10%。

八、症状及体征

（一）临床症状

1．不排胎便或胎便排出延迟　所有新生儿期排便延迟的患儿均应怀疑HD。据统计正常足月新生儿98%于出生后24h内排出黑色黏稠胎粪，其余在48h内排胎便。而90%的HD患儿在出生后24h内不排便。由于胎粪不能排出，患儿发生不同程度的梗阻症状，往往需要经过洗肠或其他处理后方可排便。数日后症状复发，帮助排便的方法效果愈来愈差，以致不得不改用其他方法。久后又渐失效，便秘呈进行性加重，腹部逐渐膨隆。常伴有肠鸣音亢进，虽不用听诊器亦可闻及肠鸣，尤以夜晚清晰。患儿也可能出现腹泻，或腹泻、便秘交替。便秘严重者可以数天，甚至1周或更长时间不排便。患儿常合并低位肠梗阻症状，严重时有呕吐，但呕吐次数不多，其内容为奶汁、食物。最后由于肠梗阻和脱水而急诊治疗，经洗肠、输液及补充电解质后病情缓解。经过一段时间后上述症状又复出现。少数病例因为粪便积贮过久，干结如石，虽结肠灌洗也不能洗出粪便，腹胀更加严重，以致不得不做结肠造口以解除肠梗阻。

2．腹胀　患儿都有程度不同的腹胀，腹胀轻重程度根据病情的发展及家庭护理是否有效而定。患儿腹部呈蛙形，早期突向两侧，继而全腹胀大。腹围明显大于胸围，腹部长度亦大于胸部。腹胀如便秘一样呈进行性加重，大量肠内容、气体滞流于结肠。腹胀严重时隔肌上升，影响呼吸。患儿呈端坐式呼吸，夜晚不能平卧。

3．一般情况　小儿全身情况不良，呈贫血状，食欲缺乏。由于长期营养不良，患儿消瘦，发育延迟，年龄愈大愈明显。患儿抵抗力低下，经常发生上呼吸道及肠道感染。加之肠内大量细菌繁殖毒素吸收，心、肝、肾功能均可出现损害。严重时患儿全身水肿，以下肢、阴囊更为显著。

（二）体征

腹部高度膨大、腹壁变薄，缺乏皮下脂肪，并显示静脉曲张。稍有刺激即可出现粗大的肠型及肠蠕动波。腹部触诊有时可以扪及粪石。听诊时肠鸣音亢进。肛门指诊常可查出内括约肌紧缩，壶腹部有空虚感。如狭窄段较短，有时可以触及粪块。当手指从肛管拔出时，常有气体及稀便呈爆破样排出，为巨结肠的典型表现。

（三）小肠结肠炎

如果HD患儿出现腹泻、发热、腹胀加重，应考虑小肠结肠炎。根据不同的诊断标准，文献报道小肠结肠炎的发病率为12%～58%，不论何种手术前后均可能发生。小肠结肠炎是引起死亡最多见的原因，占20%～58%，重型病例其死亡率极高。肠炎可以发生在各种年龄，但以3个月以内婴儿发病率最高。90%的肠炎病例发生于2岁以内，以后逐渐减少。引起肠炎的原因和机制至今尚不十分明了。

肠炎发生时进行结肠镜检查，可以见到黏膜水肿、充血以及局限性黏膜破坏和小型溃疡。轻擦也容易出血。病变加重时向肌层发展，出现肠壁全层水肿、充血、增厚，在巨大病灶的浆膜层可见有黄色纤维膜覆盖。如病变进一步发展即可发生肠穿孔，并导致弥漫性腹膜炎。其病理检查可见隐窝脓肿、白性细胞聚集，深达浆膜的小溃疡和潘氏细胞化生。Kobayashi用单抗检测细胞内黏分子（ICAM－1）以了解其在HD合并肠炎中的作用，结果发现肠炎时黏膜下血管上皮均可见到明显着色，而对照组则很少见到。ICAM－1能诱导炎症时许多组织的白细胞浸润，且诱导各种细胞出现炎性激素，如干扰素、白细胞介素－1及肿瘤坏死因子，它在白细胞的黏着及调节血管外白细胞起着重要作用，因此即使在肠炎发作间隙或未出现前，如果ICAM－1显色表明有肠炎发生的危险。

在有严重肠炎时，患儿有频繁呕吐、水样腹泻、高热和病情突然恶化。腹部异常膨胀并呈现脱水症状。进而发生呼吸困难、衰竭、全身反应极差。少数病儿虽未出现腹泻，当进行肛门指检或插入肛管时迅即见有大量奇臭粪水及气体溢出。腹胀可随之消减，但不久又行加重。小肠结肠炎往往病情凶险，治疗若不及时或不适当可导致死亡。由于肠炎时肠腔扩张，肠壁变薄缺血，肠黏膜在细菌和毒素的作用下产生溃疡、出血甚至穿孔形成腹膜炎，肠炎并发肠穿孔死亡率更高，尤其是新生儿。

九、诊断方法

凡新生儿时期出现胎便出异常，或以后反复便秘、肛门指检壶腹部空虚，随之有大量气便排出症状缓解者，均应怀疑有先天性巨结肠症之可能，但是为了确诊仍需进一步检查。

（一）X线检查

X线检查包括平片和钡剂灌肠，能提供非常有价值的资料。

1．直立前后位平片　平片是简单易行的初步检查方式。平片上可以看到低位性肠梗阻，瘀胀扩大的结肠及液平，这种积气的肠段往往从骨盆开始，顺乙状结肠上行，而其远端则一直未见气体。新生儿时期结肠扩张不如儿童明显，单靠平片诊断比较困难，必须结合病史及其他检查。

2．钡剂灌肠　钡剂灌肠检查在巨结肠的诊断中有重要价值，可见病变肠段肠壁无正常蠕动，肠黏膜光滑，肠管如筒状，僵直、无张力。如果显示典型的狭窄与扩张段和移行段，即可明确诊断，其准确率达80%左右。对于新生儿及幼小婴儿，因结肠被动性扩张尚不明显，与狭窄段对比差异不大，或因操作不当均可造成诊断错误，Swenson报道的453例有11%漏诊，新生儿误诊率达23%，多为直肠以下和肝曲以上，故应注意以下事项。①钡剂灌肠前不应洗肠，尤其对新生儿，以免由于结肠灌洗后肠内容物排出，扩大肠段萎瘪，致使扩张肠段消失而影响诊断。②注钡肛管宜用细导尿管，粗大肛管可将狭窄部扩大，影响狭窄肠管直径对比，导管也不可插入过深，以致钡剂注入乙状结肠以上，而病变部分未能显影。③钡剂压力切勿过高，不宜使用灌肠流筒，可用50ml注射器，将稀钡缓慢推入，当出现狭窄扩张段时立即摄片。④摄片宜摄侧位为好，因正位时直肠上端向后倾斜，影像重叠，以致了解狭窄长度和距肛门距离不够准确。⑤如遇疑难病患儿不能确诊，应在24h后重复透视，以观察钡剂滞留情况，如果钡剂潴留，仍有确诊价值。⑥偶尔有个别病例钡灌肠及24h排钡情况仍不能诊断时，可以口服钡剂，追踪观察钡剂在肠道的运行及排出情况，多可作出正确诊断。

（二）直肠肛门测压

正常情况下当直肠内压力增高时，肛门内括约肌会出现松弛反射，而在HD患儿，直肠肛门痉挛性狭窄，上述反射消失。其敏感性和特异性均较高，国外报道准确率多在90%以上。

然而正常新生儿，特别是早产儿，由于肠神经未发育完全。可在生后数天（国外报道多为14d）内不出现内括约肌松弛反射。如首次检查阴性者，应在7～14d再次检查以肯定诊断。

（三）直肠肌层组织活检

患儿麻醉后取活检至直肠肌层，切片染色，检查有无神经节细胞，如确无神经节细胞存在，即可诊断为先天性巨结肠症（这是诊断的金标准）。如果取材够大，部位适当，病理医师经验丰富，其诊断是相当准确的。但由于小儿肛管细小，组织应在距肛门4cm以上取出（齿线上2cm以内为正常缺神经节细胞区），操作必须在麻醉下施行，术中可能出血较多，术后或有肠穿孔的危险；有时取材浅表，很难明确判断，亦可造成误诊，因此限制了临床应用。

（四）直肠黏膜吸引活检组织化学检查

HD的特征之一就是无神经节细胞段肠管副交感神经纤维大量增生，增生的神经纤维主要位于黏膜固有层和黏膜肌层。用特制吸取器，在齿线1．5～2cm上吸取黏膜及黏膜下组织直径约4mm，厚1mm，行乙酰胆碱酯酶（AChE）组织化学染色。HD患儿可以看到无神经细胞段出现乙酰胆碱酯酶阳性的副交感神经纤维，通常于靠近黏膜肌层处分支最为丰富，可见直径增粗数目众多的阳性纤维。此检查在组织化学检查中具有不可替代的作用，是诊断超短端型巨结肠唯一准确可靠的方法。作者所在医院自1973年以来，共检查5　000余例，正确率达到96%左右。如与临床症状不符，必要时应进行复查。本法简单易行，均在门诊进行，不需住院及麻醉。Roes报道1　340例吸引活检发生3例穿孔，其中1例死亡。所有并发症均出现于新生儿，因此作者提醒新生儿勿做吸引活检。我们的经验是只要小心谨慎，严格操作规程，一般均较安全，30余年来，极少发生严重并发症，此法已列入HD常规诊断方法之一。

十、鉴别诊断

（一）获得性巨结肠

毒素中毒可导致神经节细胞变性，发生获得性巨结肠。最有代表性的是南美洲发现的锥体鞭毛虫病（Chages病）。由于毒素的影响，不但结肠扩大，而且可出现巨小肠、巨食管。组织学检查贲门肌呈慢性改变。钡餐检查从食管到结肠全部扩张。此外还有人报道维生素B1缺乏和结核性肠炎可引起神经节细胞变性发生巨结肠。克罗恩病引起中毒性巨结肠者约占6．4%。

（二）继发性巨结肠

先天性直肠肛管畸形，如直肠舟状窝瘘、肛门狭窄和先天性无肛术后等引起的排便不畅均可继发巨结肠。这些病儿神经节细胞存在，病史中有肛门直肠畸形及手术史，结合其他检查诊断并不困难。而HD合并直肠肛门畸形者亦偶有发生。

（三）神经系统疾病引起的便秘

患有先天愚型、大脑发育不全、小脑畸形和腰骶部脊髓病变者常可合并排便障碍、便秘或失禁。患儿都有典型的症状和体征，必要时可做黏膜组化检查及直肠肛管测压和脊椎摄片，确诊后对症治疗。

（四）内分泌紊乱引起的便秘

甲状腺功能不全（克汀病）或甲状腺功能亢进均可引起便秘。患儿除便秘外尚有全身症状，如食欲缺乏和生长发育不良等。经内分泌及其他检查可明确诊断，前者可口服甲状腺素，后者须手术治疗。

十一、治　　疗

（一）一般治疗

1．新生儿、婴儿一般情况差，梗阻症状严重合并小肠结肠炎或合并严重先天性畸形，尤其是全结肠型者，宜暂行肠造口，然后控制感染，加强支持治疗并给予静脉全营养，待一般情况改善，于6～12个月或以后再行根治手术。

2．若患儿一般情况良好，诊断明确，为短段型或常见型行一期根治术。但新生儿手术并发症多，术中应细致操作，加强术后管理，预防各种并发症的发生。

3．患儿一般情况尚好，疑为巨结肠同源病者，可先试行非手术治疗。治疗方法为每日定时扩肛，控制饮食，必要时行结肠灌洗。

（二）先天性巨结肠根治手术

1．经肛门巨结肠手术　1998年Torre　D　L报道经肛门分离切除无神经节细胞肠段，并将近端正常结肠拖出与肛管吻合。此手术不必开腹，损伤小、出血少，术后次日即可进食。全身情况恢复快、住院时间短、费用低、腹部无伤口瘢痕、美观。我国自2001年开展该术式以来，至2006年2月全国有条件的医院已普遍应用，已施行1　389例充分证明上述优点。采用此术式之关键有两个，一是诊断正确，包括术前、术中及术后诊断。国外报道术前均需活检（经肛门或腹腔镜）确诊。而我国一般医院仅凭症状及钡灌肠检查，故可能将一些特发性便秘及巨结肠同源病等，本可以用非手术治疗者而施行此术式，以致有扩大手术之嫌。二是掌握适应证：该术式适用于常见型及短段型巨结肠，长段型及重型巨结肠同源病（HAD）因病变肠管切除不够术后容易症状复发，或者术中被迫中转开腹手术或腹腔镜手术。因此不可过度强调其优越性而忽视其局限性。

2．腹腔镜巨结肠根治手术　1994年Smith　BM在腹腔镜辅助下成功地为一例2岁巨结肠患儿施行Duhmel式拖出术，之后国内外相继开展，多采用Soave术式。亦有人施行“心形斜吻合术”，效果更为满意。手术步骤为采用脐窝下切口置入Trocar，注入CO2建立气腹（压力6～12mmHg，婴幼儿在8mmHg以下，流量2．8L／min）。右上腹置套管放入腹腔镜，左上腹及右下腹置套管、放分离钳、超声刀、吸引器等器械。小儿腹壁薄，Trocar易移动或脱出，必要时缝线固定。腹腔检查确定狭窄的长度、扩张段近段的位置以及需切除结肠的长度并做缝线标记。超声刀游离结肠系膜，保留肠侧血管弓，用钛夹钳闭乙状结肠动静脉，使移行段近端正常结肠可无张力的拖至肛门外吻合。紧靠肠壁向盆腔游离，避免损伤输尿管。游离至直肠侧韧带或打开腹膜反折。会阴部扩肛，分离直肠黏膜同经肛门手术。小心切开前壁肌鞘及腹膜，证明已进入腹腔后紧贴肠管将肌鞘全部切开1周，此时可将腹腔镜下游离的结肠全部拖出。直肠肛管背侧纵切至齿线上0．5cm处，结肠直肠浆肌层缝4针，12点、3点、6点、9点处作为标准线，然后呈心形缝合1周。切除多余肠管全层吻合，均如心形吻合术（参考心形吻合术）。最近我们采用经脐腹腔镜巨经肠根治手术，避免了腹壁出现瘢痕，取得了极佳的美容效果。

3．直肠肛管背侧纵切、鸡心领形斜吻合术（简称心形吻合术）　即直肠背侧纵行劈开至齿线而不切除内括约肌，然后将拖出的正常结肠与直肠肛管做鸡心领式斜吻合术。其目的在于防止切除内括约肌过多或过少，防止术后引起污粪、失禁或便秘，以及内括约肌失弛缓症和减少小肠结肠炎等。

4．直肠黏膜剥除，鞘内结肠拖出术（Soave手术）　此术式之优点是不需要游离盆腔，结肠经直肠鞘内拖出，不易发生吻合口漏，对盆腔神经损伤少。但是它保留了无神经节细胞的肠管，直肠段为双层肠壁，常导致内括约肌痉挛症候群。直肠黏膜如剥离不完整，遗留黏膜于夹层内生长，分泌黏液，可引起感染及脓肿。此术式除用于HD根治术外，也常用于结肠息肉症及其他再手术者。

5．拖出型直肠结肠切除术（Swenson手术）　此手术的特点是经腹腔游离直肠至皮下，在腹腔内切断直肠上端切除扩大结肠。封闭两端断端，然后将直肠内翻结肠由直肠腔内拖出肛门外进行环状吻合。由于分离面广泛，出血多，术后并发症多，如吻合口漏、狭窄、尿潴留、盆腔感染、便秘、失禁等。虽然国内目前已少有人使用此法，但此术式为HD根治术的首创手术，许多手术均在此基础上加以改进。

6．直肠壁、内括约肌切除术　自1989年开始，对新生儿及小婴儿短段型HD或巨结肠根治术后复发的病例，作者所在医院采用经肛门右前侧内括约肌切除术，此术式简单可行，适用于超短段型巨结肠及HAD。

7．回肠降结肠侧－侧吻合术（Martin术）　本手术主要用于全结肠型巨结肠，切除升结肠、横结肠，回肠游离，由直肠骶前间隙拖出至肛门口。回肠、降结肠均在系膜及血供对侧纵形剖开，将两肠管前后壁对齐缝合两层，形成一新的肠腔。肠腔一侧为结肠，有吸收水分功能，另一侧为回肠，有蠕动排便的功能。近年来有人出升结肠吸收水分、电解质功能更佳，故行切除横结肠、降结肠，保留升结肠吻合的改良术式。回肠后壁与肛管吻合，其前壁与直肠后壁钳夹，钳夹应有足够的长度，以超过两肠管已吻合的下缘。否则肠腔内遗留隔膜，影响通畅，需再次手术切除或钳夹。

十二、并发症的预防及处理

（一）吻合口漏

吻合口漏发生率占3．4%～13．3%，是根治术早期最严重的并发症，往往造成盆腔脓肿，腹膜炎，甚至危及生命。但近年来，由于经肛门巨结肠根治术以及腹腔镜辅助下经肛门手术的普遍开展，使吻合口位于肛门，有效的避免了这一并发症，然而合并直肠回缩的患儿仍可能发生。吻合口漏原因较多，有以下几种。

1．结肠末端血供不良，术后缺血坏死吻合口裂开，因此在决定下拖肠管前必须确认末端肠管血供良好。下拖过程中系膜不可旋转扭曲或牵拉过紧，以致损伤血管。吻合时一旦出现肠管血供不良，必须切除该肠管，直至血供良好处方可吻合。

2．盆腔感染。凡是在盆腔内吻合的术式如Rehbein、Ikeda．Kasai等均易发生盆腔感染，吻合口浸泡于脓腔之中造成吻合口漏。

3．钳夹过高。Duhamel手术时距盲端缝合线＜0．5cm，直肠残端缺血坏死。Duhamel手术及其各种改良钳夹术均需在耻骨联合水平切断直肠，封闭残端。结肠通过直肠后拖出肛门缝合，结肠前壁与直肠后壁钳夹，两夹钳间肠壁坏死，使两肠管贯通成一肠腔。若钳夹时钳子顶端距封闭之盲端过近，以致缝合处缺血坏死，肠内容物漏入腹腔。原始Duhamel术钳夹时用鼠齿钳，顶端尖齿咬穿肠壁致使穿孔感染。现多数术者已改用特制环钳。

4．钳夹后肠壁张力过大，粘连处撕裂，为了消除原始Duhamel术式的盲袋与闸门，许多术者改用结肠直肠前壁直接钳夹，因两肠管牵拉过紧，张力过大，以致坏死后粘连处裂开穿孔。近年经肛门拖出Soave术式张力过大亦有吻合口漏发生。

5．吻合口肠壁间夹杂脂肪垂及大量疏松结缔组织，以致愈合不良吻合口裂开，这是非常多见的原因之一。在腹腔游离结肠时，可见预定吻合肠段常附有大量脂肪垂及血管组织，必须予以分离结扎，使肠壁浆肌层裸露，以利吻合口愈合。直肠分离盆腔段用手指钝性分离，往往将直肠周围结缔组织一并分下，如不进行清除，则结肠直肠吻合后，两侧肌层无法紧贴愈合，必将造成愈合不良而产生吻合口漏，曾有术者经常发生吻合口漏，自采用此步骤后已杜绝再次发生。

6．夹钳脱落过早，Duhamel手术均须使用夹钳，一般将钳子合拢1～2齿即可，脱钳最佳时间为术后7～8d，第5天可以紧钳一次。如果9d后夹钳仍不脱落，需切除钳间坏死组织取下夹钳。然而有时钳夹过紧，肠壁坏死过早，于3～4d夹钳脱落，由于直肠结肠尚未牢固粘连，以致吻合裂开，盆腔腹腔感染。

7．缝合不当，改良Duhamel，须将直肠肛管壁后1／2切除与结肠吻合，其前壁1／2钳夹，有时在缝、夹交界处漏针或留一段既未缝到也未夹住，术后可能粪液外渗而产生直肠周围感染，影响吻合口愈合。

一旦出现吻合口漏，并已扩散到盆腔或腹腔，估计单纯引流、禁食、抗感染不能控制者，应及时做回肠造口，否则不但感染发展危及生命，而且盆腔、肛周多处形成壁龛、窦道、无效腔。久之肉芽增生，黏膜被覆，以致再次手术无法切除干净，感染反复发作，盆腔大量瘢痕形成及肛门失禁，虽多次再手术，亦无法建立正常功能。

（二）腹腔盆腔出血

盆腔分离后可能少量渗血，如术后大量出血，血容量低而发生休克者，多为肠系膜动静脉结扎不牢，术后结扎滑脱所致，所以强调重要血管必须缝、扎2～3道，在分离盆腔痔上、痔中动、静脉亦应妥善结扎切断，尤其是一些术式需全部游离直肠或两侧及后方者，应仔细止血，关腹时应再次核查盆腔、后腹膜分离处、肝下、胃、脾等处有无大量渗血，如有出血必须加以处理，国内曾有巨结肠根治术后大出血而死亡病例，经肛门手术如出血过多应开腹止血。

（三）直肠回缩

1．早期Swenson手术，因近端结肠游离长度不够充分，勉强拖下吻合，术后结肠回缩吻合裂开。遇此情况只有暂行回肠造口，并等待回缩停止，根据回缩之长短、愈合情况，再决定治疗方法。其根本预防方法是拖出结肠必须具有足够长度，张力不可过大。

2．在施行Soave手术时，目前多用一期吻合，拖出结肠应在无张力情况下，比吻合部长0．5～1cm切断吻合给术后结肠回缩留有之余地，切不可在强拉下切断吻合。而在TCA或息肉病做Soave手术时，可能将回肠由直肠鞘内拖出吻合，因回肠回缩率高达5cm左右，如一期切断吻合常需预留长度以防吻合口裂开回缩，造成盆腔感染肛管瘢痕形成而狭窄。我们常于肛门外留置回肠10cm，用海绵钳钳夹1／3，肠腔内放留置肛管，既保证排出液、气通畅，又可防止回缩。约10d后，回肠与肛管粘连，再切除肛门外多余肠管。

（四）吻合口狭窄

1．吻合口狭窄者，早期占10．5%～23．8%，晚期仍有10%左右。引起狭窄最多见的原因是钳夹，Duhamel术为使结肠直肠贯通必须用血管钳或特制夹具钳夹。钳夹后两层肠壁被压轧缺血坏死，而相邻肠管炎性反应严重增厚粘连，形成宽厚的瘢痕狭窄环。因而有人主张常规进行扩张6个月，以治疗此类狭窄。

使用血管钳钳夹者，因肛门直径仅1．5cm左右，两钳呈倒“V”形置入，钳间距离很小，实际上夹除之肠壁仅为一小裂隙，故引起狭窄。以笔者之见夹钳弊多利少，实应拚弃和改进。

2．环形缝合，Swenson及Rehbein术，均需将结肠直肠对端吻合，术后瘢痕挛缩环形狭窄，如用心形斜吻合术，扩大吻合口周径，已可防止这一并发症。

3．Soave术式，经肛门手术术式结肠由直肠鞘内拖出，肛管为双层肠壁组成，容易收缩狭窄。其预防方法为直肠鞘上部切开，术后扩肛数月。

4．盆腔感染后吻合口裂开，愈合后直肠周围大量瘢痕形成“冰冻骨盆”严重狭窄，一旦发生只有早期坚持扩肛。

（五）输尿管损伤

输尿管损伤是一非常严重的并发症，主要原因是由于手术者经肛门强行拖拉而误伤或开腹手术未看清输尿管位置，盲目切开腹膜分离、剪断或撕裂所致。输尿管损伤或切断后，如即时发现应立即修补或端－端吻合，放支架管10d后拔除。术后早期用B超及静脉肾盂造影复查肾盂和输尿管情况，如有积水应及时治疗。输尿管损伤如未及时发现，术后可发生尿腹或腹腔尿液性囊肿。

（六）伤口感染

传统的开腹手术伤口感染占7．4%～17．6%，Skaba报道有6．4%合并伤口裂开，主要由于肠道未充分准备，粪石、肠内容物贮积。手术时由于在腹腔内切除巨大肠管、吻合等操作，大量粪石掏出时粪便外溢污染所致。因此根治手术必需充分灌洗结肠，吻合时防止外溢粪便污染腹腔。遇有横结肠、降结肠、乙状结肠大块粪石时，可将两端肠管夹住切断，将粪与肠段整块取出，封闭两侧断端以减少污染机会。

（七）尿潴留

尿潴留多数可在3～5d恢复，少数持续时间较长。Swenson术因盆腔广泛分离，易损伤盆丛神经，造成术后膀胱收缩无力尿潴留。有文献报道成年后影响阴茎勃起、射精不良的病例。作者所在医院早期曾遇一例术后尿潴留，1个月后仍须腹部加压帮助排尿，直至1年后恢复正常。预防这一并发症的方法主要是减少盆腔损伤，尤其是新生儿应贴近肠壁分离，减少拉钩向两侧挤压牵拉，以致拉钩在盆壁上压榨神经分支造成损伤，我院自采用上述措施后，近10余年来常规不放导尿管，术后3h左右，恢复正常排尿。一旦发生尿潴留，应留置导尿管，定时钳夹开放，辅以针灸、理疗等措施，多可顺利恢复。

（八）小肠结肠炎

巨结肠根治术后发生小肠结肠炎者占10%～18%，其原因尚未完全明了，学者们认为与狭窄段痉挛梗阻、细菌繁殖毒素侵蚀肠黏膜以及免疫功能异常有关。小肠结肠炎可发生于围术期或数月以后，特别是术前已有结肠炎者术后更易发生。

近年来时有报道根治术后合并缺血性坏死性肠炎，发病率约为4．5%，预后凶险死亡率更高。

假膜性肠炎是根治术后肠炎的另一类型，病死率高达50%。患儿粪便培养可发现顽固性梭状芽胞杆菌，做血清或粪便毒素检查多呈阳性。结肠镜检，见肠壁出现大量黄色假膜斑块，镜检见斑块在黏膜腺开口处，由多形核中性白细胞及纤维蛋白渗出物组成。其有效治疗方法是口服或静脉给予万古霉素或甲硝唑，常用广谱抗生素无益且有害。

（九）术后肠梗阻

根治术后发生肠梗阻占9．6%～12．7%。引起梗阻的原因多为术后肠粘连，极少数为术后肠套叠。腹腔镜手术盆底已分离未加修复小肠堕入粘连，肠管大量切除后，腹膜创面暴露，易引起粘连，关腹时均应将其腹膜化。肠系膜根部缺损应仔细封闭，以防形成内疝。肠管整理检查有无憩室等。尤其结肠大量切除时应注意肠系膜勿旋转扭曲。早期出现症状者给予非手术治疗：胃肠减压、禁食、中药灌胃等，多数可以达到缓解症状而治愈，需剖腹探查者极少。术后晚期出现梗阻者，如非手术治疗无效应及时手术。

（十）盲袋和闸门症状群

盲袋和闸门为Duhamel手术特有并发症，发生率占6%～17．5%，其原因乃直肠结肠间隔钳夹过低。隔前直肠形成盲袋，隔本身下垂形成闸门。肛门收缩时粪便向前进入盲袋，久而久之盲袋内形成一大粪石。向前压迫膀胱，导致尿频尿急。向后压迫结肠引起梗阻。闸门下垂，致使括约肌不能收紧关闭肛门，导致污粪。遇此情况需重新钳夹去除直肠结肠间隔，保持排便通畅。

（十一）污粪、失禁

巨结肠术后早期发生污粪失禁高达30%～40%，患儿排稀便时常常有少量粪便污染内裤，尤其是夜晚熟睡，粪水溢出污染被褥。轻者偶有发生，重者每晚出现。甚至肛门失禁，失去控制能力。污粪多数在6个月后好转，1年左右痊愈。晚期仍有污粪者占20．5%，失禁约10%。引起这一并发症的原因，主要在于切除括约肌过多，通常切除1／2或者更多。内括约肌切除过多容易发生污粪，相反保留过多，又可出现内括约肌痉挛便秘复发，究竟切除多少为恰当，临床医师难以掌握。国外学者亦有同感。因此，笔者改用直肠肛管背侧纵切，鸡心形斜吻合术。既全部保留了括约肌功能，又彻底解除内括约肌痉挛，有效地防止了上述并发症的发生。

（十二）便秘复发

根治术后约有10%的患儿发生便秘，其原因如下。

1．狭窄段切除不足　巨结肠的根本病因是由于结肠末段缺乏神经节细胞，丧失蠕动功能造成功能性肠梗阻。近端结肠扩大肥厚，继发性神经节细胞变性，以致加重梗阻及全身症状。倘若病变肠段切除不足或由于某一术式而保留过长（5～7cm），术后必然发生无神经节细胞肠管痉挛狭窄，便秘。若诊断为切除不足者，应进行扩肛治疗。无效者行肛门路内括约肌切除术，甚至需再次手术。

2．近端扩大肠管切除不足　患儿病程越久，则近端结肠继发性扩大变性越长而严重。肠壁神经节细胞出现空泡变性功能丧失。所以手术时宜尽量切除病变肠段，保证拖下肠管功能正常。倘若切除不足，症状复发，不但治疗不易，再次手术损伤及并发症更多。个别病例，术时拖下肠管病理检查正常，术后症状复发，再次活检时发现神经节细胞缺乏或消失，其原因可能与术后感染、梗阻或术中损伤及缺血有关，因此必须注意术前明确诊断及术中预防措施。

3．肠炎反复发作　患儿术后小肠结肠炎，反复发作经久不愈，大量细菌毒素吸收，肠壁神经节细胞变性退化失去蠕动功能。梗阻和肠炎互为因果，导致便秘复发。必须强调对肠炎应及时诊断给予有效治疗，防止症状复发。

4．巨结肠同源病　其临床症状酷似巨结肠症。如神经元发育不良、神经节细胞过少症，神经节细胞未成熟症。这些疾病往往不易鉴别，过去多以先天性巨结肠症而手术。当术后复发时再次核查病理切片时方被诊断。其预防方法是术前正确诊断切除全部病变肠管，如病变范围广泛预后不佳。

5．合并神经系统病变　文献报道巨结肠合并有先天愚型及神经性耳聋以及中枢神经病变者，治疗效果不佳，易出现便秘复发症状。

（十三）再手术问题

再次手术的原因多为吻合口漏、粘连性肠梗阻、术后肠套叠、伤口崩裂等。术后便秘需附加内括约肌切除者约占12%。而根治手术失败需再次手术者占8%。

再次手术前必须对前次手术资料认真复习阅读，进行详细的询问检查，力求全面掌握复发过程，找出真正引起症状复发的原因。钡剂灌肠以了解扩张肠管之粗细、长度，以决定术时切除范围及吻合方法。进行组织化学或黏膜吸引活检，以了解肠壁病理改变性质。纤维结肠镜检了解肠道黏膜及蠕动状态。术前应进行全面讨论，最好有前次术者参加，患儿应做好充分准备，纠正水、电解质失衡，低蛋白血症，检查心、肝、肾功能，改善营养及体质。术前应充分估计术中可能遇到的危险及困难，并拟出各种应变术式及克服方法。手术应由经验丰富、技术熟练的医师施行，力求成功，不再出现并发症。

十三、巨结肠同源病

HD的典型表现是新生儿胎粪排除延迟、腹胀，或婴幼儿出现慢性肠梗阻现象，病理检查示神经节细胞缺乏和乙酰胆碱酯酶阳性神经纤维增生。但临床上可见到部分患儿表现类似HD，直肠活检却发现有神经节细胞。以往曾用慢性原发性假性肠梗阻（chronic　idiopathic　intestinal pseudoobstruction，CIIP）、假赫尔施普龙病（pseudo－Hirschsprung　disease）新生儿假性肠梗阻（neonatal　intestinal　pseudoobstruction）等名称来命名这些疾病。目前多数学者称之为巨结肠同源性疾病（Hirschsprung　disease　allied　disorders，HAD）。

HAD有神经节细胞，然而其细胞数量、质量异常。随着对其认识的加深以及病理技术的提高，发现有些诊断为“先天性巨结肠”患儿实为巨结肠同源病。Scharli等报道巨结肠手术115例，回顾性病理复查，HD仅占2／3左右。而在我院行巨结肠根治术的患儿，术后病理结果提示HD仅占1／3左右，大部分为HAD。

由于HD与HAD的病理改变、治疗及预后等方面都有相当多的差异，所以术前诊断鉴别非常重要。

先天性巨结肠：出生后90%以上不排胎便或排出延迟。顽固性便秘进行加重，腹部明显膨胀，可见肠型及蠕动波。钡灌肠：见狭窄、扩张段，24h摄片复查钡剂潴留。测压检查无内括约肌松弛反射，直肠黏膜组化检查AChE呈阳性反应（＋～＋＋＋）。术后病理检查狭窄段无神经节细胞存在。

巨结肠同源病：在出生后数月或1年后发生便秘，腹胀不明显。便秘逐渐加重或有短期缓解。扩张段依病情长短不一，一般局限于直肠及乙状结肠。钡灌肠常不能发现明显的狭窄、移行段，但有明显的结肠扩张，常可见到直肠远端紧缩。24h钡剂滞留。组化检查取材表浅多呈阴性。测压检查85%以上的患儿都存在有内括约肌松弛反射。但与正常组相比，其反射波波形发生明显改变，如反射阈值增大、迟缓、波幅恢复变慢，出现特征性的“W”“U”波形，有时反复多次刺激后才能出现反射波。最后需病理切片甚至免疫组化检查才能肯定诊断。

HAD根据肠神经元数量或质量的异常分为肠神经元发育不良症、神经节细胞减少症、神经节细胞未成熟症等。

肠神经元发育不良症（intestiinol　neuronal　dysplasia，IND）：IND占HAD的绝大部分，可分为A、B两型。A型属先天性交感神经发育不良，表现为新生儿期急性小肠结肠炎，病情危重，占IND全部病例5%以下。B型为副交感神经发育不良，占95%以上，临床表现与HD相似。病理特点为肌间及黏膜下神经丛中节细胞增多、巨神经节、异位神经节细胞、黏膜固有层和黏膜下血管周围AChE活性增高。

神经节细胞减少症（Hypoganglionosis）：单纯性神经节细胞减少症较少见，临床表现与HD相似。直肠黏膜吸引活检示AChE活性减低，黏膜下层神经节细胞减少。直肠全层活检可见稀疏的肌间神经节、黏膜肌层和环形肌层肥大。

神经节细胞未成熟症（Immature　ganglionosis）：神经节细胞未成熟症多见于发生功能性肠梗阻的早产儿。NADPH心肌黄酶染色可以清晰的显示较小的神经节细胞，如同肠胶质细胞大小。组织蛋白酶D染色可以显示其成熟度。神经节细胞未成熟症一般仅需灌肠、导泻等非手术治疗。

对于早期和轻型HAD患者，倾向于非手术治疗；晚期及病变广泛者则行巨结肠根治术式。病理研究提示，HAD的肠道神经系统的病变要比HD广泛，并非像HD无神经节病变只局限结肠远端，继发近端扩张。因此HAD患儿术中肠管切除较多，否者容易复发。Banani报道一组215例巨结肠根治术术后复发20例（9．3%），再次手术检查证明全部为HAD。另有学者强调，25%～35%HD患儿在近端肠管合并HAD病变，因此巨结肠根治术后遗留HAD肠管可能是便秘复发的重要原因。近年来许多医院开展经肛门巨结肠根治术，术前未注意巨结肠同源病的诊断，仅仅切除狭窄段及部分扩张肠管，术后遗留HAD病变肠段，导致各地复发病例有所增加。

另外值得指出的是，国内已多次发现新生儿期临床症状、体征及钡灌肠诊断为巨结肠，行造口术时取活检见神经节细胞缺失或减少，数月后测压有反射，钡灌肠上、下肠管24h均排空，故行关口术，术后每日排便。甚至有一例疑为全结肠型HD行造口术，除病理报道神经节细胞减少外，术后行测压无反射波，AChE阳性神经纤维增生，呈典型的HD改变，然而数月后再查钡灌肠24h排空，故施行关口术，术后每天排便两次发育良好。由此不难看出，HD及便秘患儿不但病因复杂、诊断困难，其治疗方法更需依靠实际情况而定，有时简单的钡灌肠甚至比病理、免疫组化更为实用。

（冯杰雄）