新生儿泌尿外科概述

新生儿期是指自出生后脐带结扎时起至生后足28d这一时段。这一时期小儿脱离母体开始独立生活。新生儿期（neonatal　period）最大特点是胎儿在母体内“寄生”的结束，由原来的宫内生活转变为宫外的新环境。为适应新环境的变化，新生儿经历着一系列生理功能的变化。

从肾功能的角度分析，可以发现在胎儿期、新生儿期以及婴幼儿期和成年人比较各有特点。过去人们普遍认为，胎儿期肾是依靠胎盘来维持体液平衡的，因此这一时期的肾还不具备成年人肾的功能，但是随着围生医学的发展，特别是围生期泌尿外科的发展，对泌尿系的先天性疾病的病理生理有了进一步的认识：自胎儿期到出生之前其肾功能已经发生了各种各样的变化，但也可能存在着发育障碍。新生儿肾浓缩能力低，为了排出过多的溶质，就需要较多的水分。一般生后数天尿量少，仅60%～70%的新生儿生后12h内有排尿，92%在生后24h有排尿，近8%延迟到24h以后，如果生后48h未见有尿排出，就需要检查以明确原因。因此有必要重视新生儿的泌尿系统疾病，并对先天性疾病的治疗方案进行补充和完善。

胎儿的中肾从第7周左右开始排尿，而后肾在妊娠第9～12周开始产生尿液，出生前已达50ml／h。肾小球滤过率在妊娠34周后随着妊娠周数的增加按一定比例上升，出生2周后达到出生时的2倍，1．5～2岁时和成年人一样。出生后，尿液的浓缩功能在500～700mOsm／L，3～6个月后达到成年人水平。但是尿液的稀释功能自新生儿期到婴幼儿期和成年人是一样的。新生儿的尿量是诊断肾功能障碍的最重要指标。水分平衡、电解质和尿浓缩功能等是决定尿量多少的因素。新生儿尿量少于1ml／（kg·h）可以诊断为少尿。在胎儿时期通过B超测定尿量、羊水量和脏的形态变化可以预测出生后肾功能的变化。胎儿的膀胱和排尿功能已经受到广泛的关注，文献报道胎儿每次的排尿间隔在25min左右，残余尿＜10%。Olsen通过专门的特殊超声流量探测器测量了29例早产男婴的尿流率，发现测量尿流率是可行的并且发现尿流率的模式高度不协调，但是有朝着协调混合模式发展的趋势。

正常新生儿泌尿系统的解剖和成年人差别较小。新生儿肾表面多呈胚胎期的分叶状，叶间裂至2～4岁才基本消失。新生儿肾重量约为成年人的10%，重11～15g，而相对重量是成年人的2倍。新生儿脏总重量占体重的1／130～1／100，成年人肾总重量占体重的1／225～1／200。新生儿的肾相对较大，位置相比成年人较高，上极达T11水平，下极达L4平面，低于髂嵴。肉眼观新生儿肾皮质较薄，肾单位数量和成年人基本相同，但因为组织上还未成熟，滤过面积和肾小管容积不足，故只能承担一般的代谢负担。输尿管位于后腹膜腔，随年龄不同其长度不同，新生儿输尿管较短较粗，长6～7cm，直径4～7mm。管壁的肌肉和弹性纤维发育不完全，输尿管上端发育相对完全，有时管腔内可见黏膜皱襞。膀胱的容量也随年龄增长而增加，新生儿的膀胱容量为20～50ml，位置比成年人高，大部分位于腹腔内，尿道内口可达耻骨联合上缘的平面。膀胱前壁大部分靠近腹前壁，即使处于收缩状态，膀胱顶部仍在耻骨联合上线平面以上，充盈时位置更高，腹部扪诊很易触及。其形状未充盈时呈纺锤形或者梨形，充盈时和成年人一样是圆形。新生儿膀胱黏膜薄弱，肌层及弹性纤维发育不足。足月产正常新生儿出生时睾丸已经下降到阴囊内，男性新生儿尿道5～6cm，到青春期才迅速增长，达到成年人的16～22cm。新生儿尿道黏膜发育较差，黏膜上皮容易脱落及受伤。尿道黏膜腺体、弹性纤维和结缔组织发育均较差。

新生儿泌尿生殖系统疾病中，尿路感染是常见病，也是泌尿系统结构异常、尤其是尿路梗阻最常见的合并症。新生儿尿路感染临床上以全身症状为主，如发热、嗜睡、吃奶差、呕吐、腹泻、面色苍白等非特异性表现。60%患儿可有生长发育迟缓、体重增加缓慢。血尿是另一个常见病，多为原因不明或生理性血尿，并不提示肾有病变，可能是小儿每日可排出少量的红细胞和蛋白。但是遇到血尿的新生儿也需予以重视，因为患儿无法用言语表达和诉说。血尿可来自肾实质、肾间质、肾血管、输尿管、膀胱以及泌尿系统邻近脏器病变，如炎症、肿瘤、外伤和结石等。腹部肿物是新生儿期最容易被患儿家长和医师发现的体征。新生儿腹部肿块中约40%病变来源于泌尿系，在泌尿系肿物中常于膨胀的膀胱、肾积水、多房性肾囊性变，少数见于巨输尿管、肾母细胞瘤、阴道积水和卵巢囊肿等。阴茎发育畸形可以第一时间被发现，阴茎畸形中最常见的是尿道下裂，其次为尿道上裂、阴茎发育不良及性别异常等。与尿道下裂相比，睾丸发育异常却往往容易被忽视，故仔细的体格检查非常重要。应仔细鉴别隐睾、睾丸发育不良或睾丸缺如等。先天性膀胱外翻，鞘膜积液出生后均可通过体检诊断。近年来常遇到新生儿期阴囊肿物，术中发现睾丸缺血性坏死，有的病例并无睾丸扭转发生，值得重视。性别发育异常大多可以通过肉眼观察、染色体核型分析鉴别。

随着胎儿外科发展和超声技术的普及与进步，泌尿系梗阻性疾病如肾积水、重肾重复输尿管膨出、多囊肾、多房性肾囊性病变、巨输尿管、后尿道瓣膜等病变在胎儿期经产前超声检查基本可以预诊断。虽然成年人泌尿外科的绝大多数检查也可以应用在新生儿的检查诊断上，但新生儿各器官发育并未完全，对外界的刺激特别敏感，所以应尽量使用无创伤的检查，如B超和MR等。Dias等用B超评估肾积水程度对膀胱输尿管反流严重程度的指导作用发现当胎儿时和产后肾盂扩张＜10mm的患儿其临床反流征象在观察一段时间后都明显的改善了，故被认为对反流的诊断是一个阴性的指标。Kim等还观测到在妊娠20～24周时胎儿肾盂积水＞10mm，在妊娠超过33周时肾盂积水＞16mm被认为是出生后肾功能下降的危险信号。放射性检查如X线、核素检查应严格掌握适应证和剂量。新生儿和小儿尿动力学将是今后诊断患儿膀胱和排尿功能的主要手段，也将有更广阔的发展前景。新生儿腹部包块，尤其是实质性肿块，应视具体情况选用超声、静脉尿路造影或MR、CT扫描、SPECT等检查明确诊断。

关于需要手术矫正的新生儿泌尿外科疾病，目前大多采用比较审慎的态度。虽然目前的麻醉水平和外科技术已能安全施行新生儿期的各种手术，但也要充分考虑到患儿的耐受能力和麻醉及手术对患儿的创伤与打击可能所带来的不良后果。因此，在不影响治疗效果的前提下，手术可选择适当时机施行。手术时机的选择主要取决于疾病的性质和患儿的自身条件。对于腹部实质性肿块在诊断明确后应尽快手术，对有症状的尿路梗阻（如后尿道瓣膜、输尿管囊肿致膀胱出口梗阻及合并尿路感染的机械性尿路梗阻等）应尽早手术解除梗阻，有文献报道完全性膀胱外翻耻骨联合分离在生后1周内修复膀胱不需做髂骨截骨手术。尿道下裂最佳手术年龄在0．5～ 1．5岁，如果在1．5岁接受了成功的尿道下裂手术可完全消除患儿心灵创伤，有利于患儿生理与心理的发育，隐睾主张在1．5岁前手术，对于性别畸形主张在1．5岁前通过性腺探查及病理检查明确性别后再做相应处理。新生儿肾盂输尿管交界处梗阻所致的无症状性肾积水的手术时间及必要性存在许多争论，目前较为一致的意见认为：产前诊断的胎儿肾积水出生后7～10d应做超声检查，对于出生后仍有肾积水者，应进一步行系列超声及利尿肾图检查，以评价其预后及决定处理措施。一般来说对于积水量大肾皮质明显变薄的重度积水（3～4级）、相对肾功能降低或者症状十分明显者则应尽快手术。而对于肾积水程度相对较轻，一般般应定期随访复查，3个月左右做1次双肾超声检查，在随访过程中积水无加重者，则不急于手术干预，应继续观察至积水减轻或消失。

综上所述，新生儿泌尿系统和婴幼儿及成年人比较，在生理、病理、疾病谱、诊断和治疗方面有诸多不同。故此，研究新生儿泌尿外科学的特点可以指导临床治疗，通过探索新生儿泌尿外科发展的规律，能规范临床治疗行为，推动新生儿泌尿外科的发展。

（袁继炎）