常见肾发育异常

新生儿肾及泌尿生殖系统畸形的发生率仅次于心血管系统畸形，且近来尚有增加趋势。新生儿期因疑有肾发育畸形而就诊者不外乎两种原因，一是随着新生儿产前检查逐渐规范和完善，特别是对肾先天性畸形具有重要诊断价值的B超检查在临床的广泛应用，使得大多肾先天畸形在产前即得到了提示，因此在新生儿期即要求明确诊断。二是因出现了如肾功能不全、腹部包块、尿路感染等临床症状而疑有肾发育先天畸形而就诊者。

新生儿期的肾疾病多为胚胎时期肾发育异常所致。泌尿器官的发生经历前肾、中肾和后肾三个阶段，它们依次由头侧向尾侧发育。胚胎发育到第3周末，第7～14对体节的间介中胚层向腹侧移动，并与体节分离成索状，成为生肾索。生肾索迅速分化发育，形成两条纵形隆起，称为尿生殖嵴，其后分化发育为肾及生殖系结构。同时生肾节形成，第7～14对体节两侧的生肾节内发生7～10对前肾小管，小管外侧向尾侧弯曲，并与相邻小管连通，形成一条纵形的管道，即前肾管。前肾小管依次发生，并逐步退化。但前肾管不退化，继续向胚体尾端延伸。胚胎4周末，前肾小管尚未完全消失时，中肾小管已开始在生肾索尾侧发生，很快发展增多。并与正向尾端延伸的前肾管连接，此时的前肾管改称中肾管或Wolffian管，继续向胚体尾端延伸，直至通入泌尿生殖窦。约胚胎第5周，生肾索尾端间充质分泌胶原细胞系源性神经营养因子，诱导中肾管尾端向背侧长出一上皮性盲管，即输尿管芽。输尿管芽伸入到尾端间充质内，诱导其分化为后肾原基。此时输尿管芽顶端扩大，形成原始肾盂，后形成肾盂和肾大盏，每个肾大盏又形成两个新的分支，在后肾原基内继续分支达12级以上，第3、4级小管形成肾小盏，第5级以上形成各级集合小管。后肾原基在输尿管芽的诱导下，分为内外两层，位于集合小管头端的内层细胞形成多个细胞团，并进一步形成肾泡。肾泡分为两条弓形小管，一端连接于集合小管，另一端膨大，顶端凹陷为肾小囊。伸入囊内的毛细血管成为毛细血管球，与小囊共同组成肾小体。此后弓形小管逐渐增长，近集合小管部分形成远端小管，远离集合小管部分形成近端小管，中间部分伸长形成髓襻，共同构成肾单位。生肾原基的外层形成肾被膜及肾内结缔组织。当肾发生发育过程中受到某种因素的干扰时，包括输尿管芽发育异常等均可导致肾发育异常。

有研究表明鼠类肾发育过程中，有40多个基因参与。而人正常肾发育过程中也有众多基因参与，目前已有研究提示影响肾发育的因素主要有细胞因子，细胞外基质，以及介导二者相互作用的中介物，如GDNF、肝细胞生长因子（HGF）、表皮生长因子（EGF）、转化生长因子－β（TGF－β），骨形成蛋白（BMP）等。因此这些影响基因发生异常也可导致各种肾发生异常。

最常见的肾畸形是肾数目异常、囊肿性疾病、肾位置异常和融合异常等。

一、肾发生异常

（一）肾不发育

1．双肾不发育　此畸形临床极少见，1946年和1952年Potter对该病的临床表现做了全面的描述，文献中仅有400余例报道。Wilson和Baird　1985年报道胎儿期羊水过少者中双肾不发育畸形在3　000～4　000个新生儿中有1个，男与女之比为2．45∶1，有显著的男性优势，同时也发现几乎占75%肾完全缺如，偶尔可能有一个小的间质组织肿块，罕有原始肾小球成分。输尿管可完全或部分缺如，膀胱多缺如或发育不良。

因为尿液是羊水的主要来源。所以在孕期检查时，凡肾不发育者孕母羊水量均明显减少，甚至缺如，也可见肾的多囊性病变、双肾发育不良、尿道瓣膜症等。出生时小儿体重低为1　000～2　500g。呈未成熟的衰老状，患者不但大多伴有肺发育不良，50%的病儿还可合并心血管和肠道系统的畸形，而且多表现眼距宽，两眼上方有突起的皮肤皱褶，并延伸到颊部。鼻子扁平，有时无鼻孔。下颌后缩，向下外折叠，耳朵低位。皮肤异常干燥而松弛。手相对大并呈爪形。下肢常呈弓状或杵状，髋和膝关节过度屈曲，此一特有的临床症状群已被称为为Potter综合征。因此当围生期B超检查证实羊水极少甚至缺如，同时双肾缺如时，早期终止妊娠应是最佳选择。即使出生时存活，亦因肺发育不良，存活很难超过24～48h。90%的正常新生儿在生后的第1天内均有排尿，如果生后的第1个24h后无尿，又无扩张的膀胱，将提示肾不发育。由于肺发育不良，许多新生儿在生后的第1个24h首先表现为呼吸困难，必将成为临床医师注意的焦点，往往容易忽视肾畸形的存在。

因此，当新生儿在24h内无尿时应高度怀疑肾不发育可能，超声可作为初步筛查，如果腹部超声检查无确定的结果，应当施行肾核素扫描。肾窝中放射性核素吸收缺乏，将提示双肾不发育的诊断。

2．单侧肾不发育　单侧肾不发育临床并非少见，比双肾不发育的发生频率高。因单侧者新生儿期可无临床症状，也无特异性的临床症状或体征能提示单侧肾不发育，因此无准确发病率统计。多数尸检组提示，约1　100个新生儿中有1例；Masahiro　Hiraoka等对4　000例新生儿筛查中发现3例，估计其发病率约为1／1　300；而MayoClinic施行静脉尿路造影的一项研究中，提示临床发生率接近1／1　500。男、女比为1．8∶1，左侧多见。有家族倾向。

单侧肾发育不良中有10%～15%的男性和25%～50%的女性合并生殖器畸形。但多起源于Mullevian管或Wollffian管的结构常存在畸形改变，在男性可有附睾尾、输精管、精囊壶腹和射精管的缺如；在女性可有子宫及输卵管等内生殖器的多种畸形改变。但无性别异常。因此，女孩有内生殖器畸形者，临床医师应做泌尿系统检查。

单侧肾不发育者，因对侧肾功能正常，临床上无任何症状，可终生不被发现。当体检时在男孩发现输精管、附睾体、附睾尾的缺如，在女孩有阴道发育不良或分隔，合并单角或双角子宫等生殖系统畸形时，应想到单侧肾不发育的可能性。应进行相应的检查以除外肾异常，在对生殖系统畸形治疗时则宜慎重进行。腹部B超和静脉尿路造影等可以显示一侧肾缺如和对侧肾代偿性增大。核素扫描常有助于诊断。在有一侧肾不发育时，对侧可能发生先天性肾或输尿管积水。因此在诊断中应予注意。

单侧肾不发育大多无需治疗，但有并发症或伴有对侧肾畸形时，应根据病情选择适当的治疗方法。

（二）肾发育不全

肾发育不全是指肾发育分化虽正常，但肾单位数目减少；肾外形虽正常，但体积小于正常的50%以上者。最小的肾可似蚕豆大小。临床少见，占出生新生儿的1／5　000～1／3　000，无性别差异。病因至今仍不明确，遗传因素可能参与了肾发育不全的发生。同时已有研究表明部分肾发育不全患儿存在Ret基因突变，GDNF基因异常等也可能参与该病的发生。

本症以单侧为主，但也有双侧发育不全者。单侧者对侧肾可有代偿性增大，患肾可位于正常肾窝内或位于自盆腔至肾窝间的任何部位，如盆腔内、髂血管水平、腰部等。病理改变常表现为不规整的小肾，切面可见正常的皮质与髓质；光镜下可见正常的肾小球与肾小管，但数量少。

本症可无症状，也可因血管畸形而产生高血压，或因输尿管开口异位而有尿失禁或反复泌尿系感染；也可合并输尿管膨出而导致排尿困难或有泌尿系感染。双肾发育不全表现为慢性肾功能不全，多饮、多尿、烦渴，生长发育迟滞等。

B超、静脉尿路造影和逆行肾盂造影有助确诊，但过小的肾因排出造影剂量过少而使静脉尿路造影常不显影。B超对1～2cm的小肾也不易显示，或不易与该范围内淋巴结区别，螺旋CT增强扫描或可协助检出小肾。如为治疗确有必要了解病肾的位置时，腹腔镜检查常是最有效的办法。

肾发育不全并发高血压时，若对侧肾功能正常可做小肾切除术。开放性手术损伤较大，且有时寻找小肾甚为困难。腹腔镜损伤小，寻找范围较广，有利于寻找，可清楚观察到发育不全的小肾和细小的输尿管。因此，经腹腔镜切除小肾是目前较为理想的治疗方式。合并输尿管开口异位、静脉尿路造影显示肾功能良好者，可行输尿管膀胱再植术。双侧者治疗常极艰难，对已存在肾衰竭者，多依靠肾移植才能获得改善。

二、肾囊性病变

肾囊性病变是一组先天性、遗传性及获得性肾实质囊性疾病的总称，其共同特点为肾出现覆有上皮细胞的囊肿。可因其原因不同而形态学特征及临床表现亦不同。可发生在肾的任何部位，囊肿可为单发，也可多发，也可在任何年龄发病。随着B型超声等产前诊断技术的提高及CT、MRI等影像学技术在新生儿期的应用，肾囊性疾病在新生儿期出现症状者已能被儿科医师认识及得到治疗。新生儿期肾囊性疾病多见于婴儿型多囊肾、单纯性肾囊肿和肾发育不良。

（一）婴儿型多囊肾

婴儿型多囊肾为常染色体隐性遗传病，又称为常染色体隐性多囊肾病（ARPKD），主要因定位于染色体6p12的PKHD1基因突变所致。多发生在婴儿，其发病率为1／10　000～1／4　000。

大体标本表现为双肾明显增大，外形光滑，肾囊性变，切面呈蜂窝状，手感似海绵，远端肾小管和集合管呈梭形囊状扩张，放射状排列。肾盂肾盏被膨胀的肾实质压迫而变形。肝门脉区胆管数目增加并伴结缔组织增生，从而因门脉周围纤维化而并发门脉高压。根据起病年龄，肾小管病变的数量，和肝脏损害的程度分为四型。

1．围生期型　肾显著增大，90%以上的肾小管囊状扩张，伴轻度门脉周围纤维化，大多生后6～8周死于肾衰竭。

2．新生儿型　约60%的肾小管受累，肝的变化明显，1岁以内时死于肾衰竭。

3．婴儿型　25%肾小管扩张，严重门脉周围纤维化，可存活到青春期。

4．少年型　以肝病变为主，门静脉纤维化，＜10%的肾小管扩张，大多5岁时出现症状，有的可活到30岁。

严重型的婴儿型多囊肾，大多在产前和新生儿期死亡，有的出生后数日内因肺发育不良死于呼吸功能衰竭。这类病儿多有孕期羊水过少和出生后的Potter综合征表现。生产时因肾异常肿大，腹部膨隆而导致难产。虽然新生儿通常是少尿的，但很少死于肾衰竭，大多可在生后数日内逐渐出现贫血、脱水、失盐等肾功能减退的症状。随年龄增长，逐渐发生肾衰竭。幼儿和少年可有高血压和充血性心力衰竭。儿童期因门脉高压可致食管静脉曲张出血、脾功能亢进。伴随的症状包括恶心、呕吐、生长发育迟滞等。实验室检查主要表现为与肾功能损害有关，如血清尿素氮、肌酐升高，尿比重降低，轻微蛋白尿，酸中毒和贫血等。

根据发病年龄、临床表现和阳性家族史大多可作出诊断。超声和静脉尿路造影是主要检查方法。超声显示肾增大，整个肾实质回声增强。静脉尿路造影表现为造影剂在皮质和髓质的囊肿中滞留，显示不规则斑纹或条状影像。小婴儿因造影剂排出减少，肾盂肾盏几乎不显示，年长儿造影剂迅速排泄。可显示轻微变形的肾盂肾盏影像。逆行肾盂造影可示肾盂肾盏轻微受损和肾小管反流。新生儿期需与其他引起肾肿大的疾病相鉴别，特别是有囊性改变的双侧多房性肾发育不良、双侧肾积水、双侧肾肿瘤及双侧肾静脉栓塞等。儿童期鉴别诊断应包括进行性肾损害的其他病因，如儿童期发病的成年人型多囊肾，肝病者应与先天性肝纤维化相鉴别。

本症无治愈办法。主要是对症治疗。对肾功能不全者，透析疗法可延长寿命，有条件时可考虑肾移植。无论肾损害或肝损害，预后均不良。

（二）单纯性肾囊肿

单纯性肾囊肿又称孤立性肾囊肿，是肾囊性疾病中最常见者。其病因至今仍不清楚，目前有人认为囊肿由肾小管和集合管的憩室发展而来；也有人认为是出生后炎症及其他病变导致肾小管阻塞及血供障碍引起局限性肾实质缺血是形成本病的基本原因。本病过去多见于50岁以上的成年人，发病率高达人群的50%，但随着儿童常规体检增加，在儿童中已有较高的发生率。

囊肿多为孤立和单侧发病，也有多发或双侧发病者。囊肿起源于肾实质，内覆单层扁平细胞，不与肾盂、肾盏相通。囊肿大小不一，直径为2～10cm，压迫周围肾实质成一薄壁，囊内为浆液，含蛋白质、氯化物及胆固醇结晶，囊内如有出血则为血性液体。

小的囊肿可完全无症状，常因其他原因做腹部影像学检查时偶然发现。大的囊肿可表现为腹部肿块，肿块表面光滑，囊性感，肾区胀痛或不适，偶有血尿、尿路感染、高血压等。B超和CT可明确诊断，易与肿瘤区别。

无症状者不需治疗。如囊肿较大，可压迫正常肾组织，影响肾发育或直接造成肾功损害。因此囊肿直径＞3cm者，应给予治疗，在成年人中常采用经皮囊肿穿刺，抽出液体后，注入等量硬化剂，如95%乙醇或四环素液等，其有效率可＞95%。但在小儿中，因担心这些硬化剂造成发育中的肾损害，故多主张采取开放或腹腔镜下行囊肿去顶术。

（三）肾发育不良

肾发育不良（renal　dysplasia）是指组织学上具有胚胎结构的分化不良，如囊肿、异常的肾小管、未分化的间充质或非肾成分的软骨等。国内围生儿的调查中发现该病发生率约为0．29／10　000。无家族倾向，无性别差异，多为单侧发病。如果整个肾发育不良，以囊肿占优势，则称为多房性肾囊性变。多房性肾囊性变也可发生在重复肾的上肾部和蹄铁形肾的一侧，而肾的另一部分是正常的。其病因除肾本身发育异常所致外，还可能包括胎儿早期肾形成期中发生输尿管梗阻，严重的后尿道瓣膜症等。

发育不良肾多已失去正常形态，被大小不等的多个囊样结构所替代，体积大小不定，外观像一堆大小不等的葡萄，看不到正常肾组织。囊壁薄而透明，彼此互不相通。囊壁内覆立方或扁平上皮细胞，囊肿间组织中偶见软骨灶，肾小球和肾小管呈初级形态，但也可见正常结构。可合并输尿管远端狭窄或闭锁所致的巨大输尿管积水，也可见患侧长段输尿管闭锁。

因本病多为单侧，且发育不良肾所形成肿块可大可小，故在新生期临床表现各异，肿块较小者可无任何不适，肿块较大者则以腹胀就诊。腹部肿块是本病最常见的症状，是新生儿期腹部肿块最常见原因之一。可因合并远端闭锁而致巨大输尿管积水，腹部出现S形囊性肿物。发生在重肾者可因异位输尿管开口而有尿失禁。双侧病变在新生儿期可有Potter面容、肺发育不良或羊水过少等。

B超可见肾由大小不等的囊肿所替代，囊肿互不交通，不能探及肾实质的存在。肾核素扫描，患肾无功能，IVP患肾不显影，发生在重肾者，可显示下肾部向下向外移位。根据这些临床表现和检查结果容易作出准确诊断。

因本病有潜在的恶变倾向，因此诊断明确后多主张单侧病变应做肾切除术，发生在重肾者应做上半肾切除。手术宜在小儿6个月龄至1岁时进行。单侧病变者，5%～10%的患儿可有对侧肾积水，15%的患儿对侧可有膀胱输尿管反流。因此在明确诊断及选择治疗方法时应予注意对侧肾情况。双侧病变者，治疗极为困难，大多在新生儿期死于呼吸衰竭或肾衰竭。

三、肾位置异常与融合肾

（一）盆腔肾

发育成熟的肾应位于肾窝内，当肾未能达到它的正常位置时即称为异位肾（ectopic　kidney）。异位肾通常较正常肾小，形态也与正常肾不一致，因肾旋转不良，肾盂常位于前方，90%肾轴是倾斜的，甚至横卧于水平位，输尿管短或仅轻度弯曲，但多在同侧进入膀胱，罕有开口异位。本畸形肾血管多有异常，常见肾动脉来源于腹主动脉远侧或其分叉处，伴一个或多个来自髂总动脉、髂外动脉，甚至肠系膜下动脉的迷走血管。这些特有的解剖结构及血供改变主要与异位肾形成病因有关。胚胎的第4周末、第5周初，后肾位于盆腔中，其血液供应来源于腹主动脉的分支。其上升过程中不断接受从腹主动脉较高水平发出的分支供血，而原先低位的分支血管则逐渐退化。如果这些低位的供应血管不退化，而变成永久性供应血管（迷走血管），对肾产生牵拉作用，则肾的上升会受阻，形成低位的异位肾。因此低位异位肾通常伴有肾血管的异常。虽然异位肾可发生于从胸腔到盆腔的任何位置，但盆腔异位肾最为常见。

盆腔异位肾在尸检中的发生率为1／2　100～1／3　000，孤立异位肾为1／22　000，双侧盆腔异位肾罕见。尸检组男女发病率无差异，临床上多见于女性，可能与女性泌尿系感染和生殖器畸形发生率较高而接受影学检查的频率较高有关。左侧多于右侧。

在盆腔异位肾中，虽然对侧肾多为正常，但生殖系患有先天性畸形者并不少见。15%～45%患者伴有生殖器畸形，女性中如双角或单角子宫伴一个角闭锁，子宫和近侧阴道或远侧阴道发育不全或缺如、双阴道等。男性中如睾丸未降、双尿道、尿道下裂等。同时还可能伴发其他系统畸形，因此在异位肾患者中应密切关注伴发畸形的诊断治疗。

异位肾常无临床症状，可因肾的位置和旋转异常、异常血管的压迫和高位输尿管出口，而引起肾绞痛、肾积水和结石形成等，因腹痛可发生在下腹部或盆腔，故可误诊为急性阑尾炎或盆腔器官疾病。也可表现为尿路感染和可扪及的腹部肿块。异位肾异常血管也可致肾性高血压。甚至可因孤立的异位肾被误认为盆腔恶性病变而错误地被切除，造成灾难性的结果。

单纯的异位肾虽常较正常肾大，但大多有较好的肾功能，因此，静脉尿路造影不但可确定其位置，也可了解其肾功能状况，对确诊很有价值，但因肾位于盆腔内，受骨骼和膀胱的掩盖可导致误诊。B型超声、CT、核素扫描、逆行尿路造影也有助于诊断。随着上述技术的广泛应用，无症状的异位肾准确的诊断率也在增加。

因本畸形不但肾位置异常，而且同时伴肾形态，特别是肾血供，输尿管的解剖异常，因此对无症状者，绝无手术干预必要，对有并发症者也仅能在保存肾功能的前提下采用对症姑息的治疗方法。

（二）蹄铁形肾

本应分离的两侧肾出现交叉异位融合称为融合肾。病因至今仍不明白，估计与胚胎发育早期两侧后肾原基受各种因素影响而发生融合有关，目前认为引起该畸形的主要因素有：脐动脉位置异常、输尿芽异常生长、胎儿尾端旋转异常、致畸因子及遗传因素等。此时期，原始肾还在盆腔，位置很低，因而临床上所见融合肾很少发生在正常肾位置。

常见的融合肾有乙状肾、块状肾、L形肾、盘状肾及蹄铁形肾。其中蹄铁形肾最为常见，蹄铁形肾是两肾下极由横越中线的实质性峡部或纤维性峡部连接所致。其峡部位于主动脉和下腔静脉的前方。在L4～5腰椎水平，有时位置更低。实质性峡部常较粗大，有固有的血液供应。由于肾旋转不良，肾盂常位于前面。本畸形虽在融合肾中为最常见者，但临床也并非常见，约400个新生儿中有1例，男性多见，可见于任何年龄。

蹄铁形肾可终生无症状，常以腹部包块、尿路感染和结石等并发症做相应检查而疑及本病。因为双侧肾在脊柱前融合，加之本病常伴发肾积水，因此有的患儿可以腹部包块为首发症状，5%～10%患儿可扪及无症状的腹部肿块。因为本病可存在输尿管高位开口、肾的旋转异位，以及输尿管通过峡部的过程异常及异位血管压迫等而并发肾积水。尿路感染及结石形成也是本畸形中常见表现，至少1／3患儿合并其他系统畸形，包括骨骼、心血管、胃肠道和生殖系统畸形。蹄铁形肾也可见于18－三体综合征（18－trjsomy　syndrome）和Turner综合征患儿。泌尿系统畸形包括重肾双输尿管、输尿管口异位、输尿管膨出等，也有报道并发肾发育不良和多囊肾者。

诊断主要靠静脉尿路造影，因为除腹部中线可触及横行肿块外，腹痛、感染、消化道等症状，都是非特异性的。典型的尿路造影表现肾位置偏低，靠近脊柱，肾长轴旋转不良，肾下极向中线内收，使两肾长轴呈倒八字形，腹部B超、肾盂逆行造影、CT及核素扫描对诊断也有帮助。

如无任何临床症状，仅在中腹部扪及肿块者多无需治疗。如有合并症时，可针对肾的具体病变对症处理。切断峡部的手术，因不能缓解症状，已不采用。