膀胱的神经功能怎样检查

与排尿有关的中枢和周围神经受到损伤引起的膀胱功能障碍，即为神经源性膀胱功能障碍（neuropathic　bladder　dysfunction，NBD）或称为神经源性膀胱。新生儿NBD多见，仅脊髓脊膜膨出（MMC）发病率就达1‰～2‰，5岁前病死率达14%。小儿NBSD病因、下尿路解剖、功能特点和治疗原则不同于成年人NBD。常伴有脊柱发育畸形和脊髓发育障碍；小儿NBD随着时间会发生变化。

神经源性膀胱是一种具有许多不同特性的疾病，它不是一种单一的疾病，而是由多种神经系统疾病在其进程中，通过神经的分布作用于膀胱而出现的一系列症状。从完全丧失膀胱的基本功能到膀胱过度活动症，其临床表现可以随不同的病因而各有所不同。在长期的疾病作用下，患儿既可以无任何症状或仅有轻微反应，也可以出现严重的肾功能损害，甚至导致死亡。近年来婴幼儿和儿童尿动力学检查技术进步以及下尿路功能障碍术语的标准化使得可以更加准确诊断和治疗小儿NBD。越来越多的研究认识到神经源性膀胱患儿往往同时伴有尿道功能障碍。因此，目前所谓的神经源性膀胱也可称为神经源性膀胱括约肌功能障碍（neuropathic　bladder－sphicter　dysfunction，NBSD）。正常小儿随着年龄增长和发育成熟，逼尿肌和括约肌功能也发生持续变化。长期以来，缺乏正常小儿尿动力学参数，尤其是较小年龄组，影响其准确诊断和有效治疗。最近小儿尿动力学检查技术的进步使可以更准确评估新生儿NBSD，为其提供更新的病理生理认识，进行科学有效治疗。

一、病　　因

新生儿NBSD常见的原因如下。①脊髓脊膜膨出；②骶椎发育不良：常见骶椎部分缺损，在婴儿早期就有神经源性膀胱，脊髓先天性异常多合并肢体的运动和感觉障碍；③脊髓肿瘤：小儿脊髓肿瘤虽罕见，但如果神经母细胞瘤发生硬膜外转移，出现脊髓压迫，神经源性膀胱的发生率就会升高；④椎体骨髓炎：虽不常见，但可发生硬膜外脓肿，压迫脊髓，产生神经源性膀胱，多有前驱感染，发热，全身症状及神经根痛，虽然出现神经源性膀胱时，骨质可以正常，但不久即出现骨质破坏；⑤外伤：小儿罕见脊柱骨折所致截瘫，处理与成年人相同，广泛骨盆骨折有时可合并神经源性膀胱，做肛门直肠畸形或巨结肠手术时可损伤膀胱的神经造成神经源性膀胱，此外，切除新生儿或婴儿骶尾部畸胎瘤也可产生神经源性膀胱；⑥感染：偶见麻疹脑炎或脊髓灰质炎后合并神经源性膀胱，横断性脊髓炎多为病毒感染可发生暂时性神经源性膀胱；⑦隐性神经源性膀胱：除膀胱症状外，常无其他神经症状。

二、分型及病理

长期以来，没有关于新生儿神经源性膀胱统一分类的方法，其原因可能为一方面新生儿神经源性膀胱病因和发病机制较成年人复杂；另一方面其功能障碍类型多随年龄而出现显著变化，而且部分新生儿最终又多出现相似的膀胱尿道功能障碍。因此，目前亟待适宜于小儿神经源性膀胱的统一分类方法，其分类应包括以下内容：①原发疾病及病变部位；②能表示膀胱尿道功能障碍的发病机制；③可提示膀胱尿道功能障碍的特征；④患儿所处生长发育分期；⑤能为临床治疗和预后提供直接依据。目前临床仍多采用成年人神经源性膀胱功能障碍分类方法，但有较大的缺陷。

1．Hald－Bradley分类　Hald和Bradley（1982年）提出依据神经病变部位的神经源性排尿功能障碍分类方法。该分类方法以病变部位来反映功能变化，主要分为脊髓上病变、骶髓上病变、骶髓下病变，周围自主神经病变和肌肉病变。脊髓上病变时膀胱多表现为逼尿肌过度活动，而感觉存在，逼尿肌和括约肌之间多协调一致；骶髓上病变时膀胱也多表现为逼尿肌过度活动，但同时也存在逼尿肌括约肌协同失调，感觉功能与神经损害的程度有关，可部分或完全丧失；骶髓下病变多表现为逼尿肌无收缩和感觉缺失；周围自主神经病变多表现为膀胱感觉不全，导致残余尿量增加，最后失代偿，逼尿肌出现收缩功能障碍；肌肉病变多为逼尿肌和括约肌自身的病变导致功能障碍。但一方面在临床上因神经损害程度、累及神经及其范围不同，常难以准确确定病变部位；另一方面在新生儿神经损害常见病因显著不同于成年人，使得该分类临床应用受到限制。

2．Lapides分类　Lapides（1970）提出依据神经损害后的感觉和运动功能改变的分类法，主要分为5类：①感觉障碍神经膀胱，为选择性膀胱和脊髓之间或脊髓和大脑之间感觉纤维传导受阻；②运动瘫痪膀胱，为膀胱副交感运动神经受到损伤；③无抑制性神经膀胱，为大脑皮质调节右端的损伤，导致对骶髓排尿中枢抑制作用降低，导致排尿反射的易化；④反射性神经膀胱，为骶髓与脑干见完全性感觉和运动通路损害；⑤自主性神经膀胱，为脊髓部位的膀胱感觉和运动完全分离，患儿不能自主启动排尿。该分类虽有助于理解神经病变与膀胱尿道功能改变的关系，但多数患儿不能很好归类，且随着年龄增长，患儿多出现分类的变化。

3．依据膀胱尿道功能障碍类型的分类方法　Krane和Siroky（1984）最早提出依据尿动力学所示的异常进行分类的方法，将神经源性膀胱分为逼尿肌反射亢进和逼尿肌无反射，并依据尿道括约肌功能分为数种亚型。但是，2002年国际尿控协会和2006年国际儿童尿控协会都先后分别取消逼尿肌反射亢进和逼尿肌无反射的概念，而采用神经源性逼尿肌过度活动和神经源性逼尿肌无收缩。同时，该分类虽然参考尿动力学检查结果，并结合膀胱和尿道功能障碍进行综合分类，但未考虑到排尿周期。因此有学者提出结合尿动力学，排尿周期和膀胱尿道3个方面共同综合考虑分类的方法。

4．小儿神经源性膀胱括约肌功能障碍尿动力学分类和诊断　新生儿正常下尿路功能的定义目前还没有统一标准，1998年世界儿童尿控协会依据下尿路尿动力学检查结果进行分类，主要根据两个主要方面进行分类，见表15－1。

表15－1　小儿膀胱功能障碍尿动力学分类

最后综合充盈期和排尿期进行诊断。Schulman等在对188例脊膜膨出患儿从出生开始的一系列回顾性尿动力学研究中报道逼尿肌过度活动，无收缩，正常各占55%、38%、7%。外括约肌活动性过度活动，无活动性，正常各占59%、34%、7%。Michel　A等对151例高位脊膜膨出新生儿患儿尿动力学研究发现，有50%以上患儿可保留骶髓功能，表现为存在尿道括约肌活动性和膀胱反射的能力，是否保留骶髓功能与病变位置水平高低无关。Palmer　LS等对20例无泌尿系症状TCS患儿进行外科松解治疗，术前全部患儿都存在尿动力学检查异常，术后75%患儿尿动力学参数有所改善。这些研究提示仅依据NBSD患儿神经病变水平与外周神经系统检查以及泌尿系症状不能准确反映患儿膀胱括约肌功能障碍特点。VanGool在1976—1994年对188例MMC患儿进行随访，发现它们虽然膀胱顺应性、最大膀胱压测定容量、尿流率可发生改变，但膀胱括约肌功能障碍类型保持不变。Tarcan　T对204例MMC新生儿中25例外科修复术后尿动力学检查正常患儿进行随访，发现有32%患儿会因脊髓粘连导致继发脊髓拴系综合征，导致膀胱括约肌功能障碍发生改变。这些研究提示患儿膀胱括约肌功能障碍类型一旦发生改变，应认识到发生了继发性神经损害。对NBSD患儿进行一次尿动力学评估仅为整个疾病过程中某一阶段表现，只有长期随访和不断评估才能准确掌握患儿膀胱括约肌功能特点。其夜间睡眠状态下进行尿动力学检测更能准确预测逼尿肌括约肌的功能状态。小儿NBSD患儿多同时伴有肠道功能异常如不同程度的排便困难或失禁，在关注膀胱异常同时，也应关注肠道功能障碍。

近年来随着联合监测膀胱内压、腹压、盆底肌电图、尿流率、影像学和动态尿动力学仪的出现，对NBSD患儿可进行更准确的诊断，尤其是可以更准确地了解膀胱充盈期逼尿肌稳定性和排尿期逼尿肌和尿道外括约肌之间的协同性。这有益于准确描述小儿神经源性膀胱功能障碍类型，并通过小儿尿动力学检查，有选择的应用尿动力学参数可以预测上尿路损害，有效降低NBSD患儿并发症的发病率和死亡率，也为临床医生提供了重要的预后线索和更好的随访研究。

不同病因及不同病变时间，NBSD病理生理变化也不同，早期可出现各种膀胱功能异常的表现。病变晚期，长期的逼尿肌－外括约肌协同失调（DSD）和膀胱高压，使膀胱肌肉肥厚和小梁形成，纤维组织增生，膀胱输尿管反流，上尿路扩张和肾损害。继发于NBSD的膀胱输尿管反流，后果较原发性的反流要严重得多。NBSD患儿的尿失禁可因括约肌部分或者完全去神经化，膀胱高反射和膀胱顺应性降低，慢性尿潴留引起也可以是以上原因的共同作用。因为部分支配膀胱尿道的神经同时支配直肠或肛门的括约肌，NBSD患儿除了排尿异常多同时存在排便异常，表现为便秘或者大便失禁。

三、临床表现

新生儿NBSD的临床表现主要是排尿异常，但其症状的严重程度因病因，神经损害程度，病变时间的不同大为不同，排尿异常可非常轻微，也可表现为严重的排尿功能障碍同时伴上尿路损害。

1．临床症状

（1）排尿异常：①尿频。②尿失禁：多见混合性尿失禁和压力性尿失禁，但伴有尿潴留者多表现为充盈性尿失禁。③尿潴留的表现：主要表现为排尿困难、费力、尿线无力等。

（2）反复泌尿系感染。

（3）排便异常：患儿可有不同程度的便秘或者大便失禁，特点是便秘和大便失禁同时存在。

2．体征

（1）湿裤及肛门污粪。

（2）耻骨上包块：膀胱排空障碍患儿多因尿潴留形成耻骨上包块，导尿后包块可消失。

（3）腰骶部包块、皮肤异常或者手术瘢痕：如脊髓脊膜膨出患儿表现为腰骶部的囊性包块。因腰骶部神经管异常而手术治疗的患儿可见手术瘢痕。

（4）骶髓反射，肛门外括约肌张力和会阴部皮肤感觉异常：NBSD患儿可表现为骶反射和肛门外括约肌张力亢进（上运动神经元病变），减退（部分下运动神经元病变）或丧失（完全下运动神经元病变）。通过直接搔抓肛门附近色素沉着区域的皮肤病观察肛门周围肌肉的发射性收缩可检查肛门皮肤反射。

（5）神经病变体征：新生儿NBSD常见的神经病变体征包括脊柱畸形，异常骶髓反射。如对于脊髓发育不良的患儿常见局部体征有腰骶部包块、多毛、皮肤小凹、色素沉着、皮毛窦、双臀不对称性和臀裂倾斜。

（6）下肢畸形或功能障碍：下肢或者足部的畸形，双下肢不对称，出现相应的去神经改变。

四、辅助检查

1．实验室检查　诊断或者可以诊断为NBSD的患儿均应行血，尿常规检查，包括肾功能和血电解质检查，尿细菌培养和药敏试验。以便确定泌尿系感染的存在并指导应用抗生素。血液生化检查可发现反流性肾病及肾功能的损害程度。

2．超声检查　可发现肾积水的存在及严重程度。检测膀胱容量，残余尿量，尿道内口的开闭状态及膀胱厚度等。胎儿，新生儿棘突椎板未完全骨化，脊椎裂时可提供超声探测窗，超声能清楚显示胎儿及新生儿脊柱各个区域的结构，是新生儿脊髓拴系早期首选的检查方法。

3．X线检查　脊柱X线检查能发现脊椎畸形，如脊柱侧弯和腰骶椎裂。IVU能显示双侧肾的形态和功能。确诊是否存在上尿路扩张和畸形。膀胱尿道造影能够显示膀胱与尿道的形态，并能观察膀胱的充盈和排空情况，清晰显示膀胱输尿管反流的程度。“圣诞树”样改变是严重NBSD患儿的特征性膀胱形态。

4．放射性核素扫描　可用以评价肾功能。

5．CT和MRI检查　脊柱和头颅的MRI和CT检查能清晰显示中枢神经系统的病变，如脊柱和脊髓的损伤程度，脊髓发育的情况，脊髓圆锥下移的程度。能清晰显示软化灶或者空洞，脊膜膨出和脊髓脊膜膨出，椎管内脂肪瘤，脊髓纵裂，终丝或者圆锥粘连。

6．尿动力学检查　尿动力学检查可准确反映NBSD患儿的膀胱尿道功能障碍类型及严重程度，同时能预测上尿路损害，也是评估手术疗效和术后随访的重要依据。新生儿尿动力学检查主要包括：膀胱压力（肌电）测定、尿道压力测定、尿道外括约肌肌电测定等，检查方法有常规尿流动力学检查、影像尿流动力学检查以及动态尿流动力学检查等。尿动力学检查是膀胱功能评价的金指标，能为临床提供重要的诊断资料。对于新生儿尿流动力学检查，还应考虑到其下尿路神经支配的发育程度，以防止得出片面的结论，同时需要注意应用各种检查方法的指征，要针对病情及患儿发育情况采用不同的尿动力学检查手段。将尿流动力学结果与病史、体格检查以及影像学发现进行综合评估，才能对神经源性膀胱患儿做出个体化的全面诊断，从而达到为治疗提供合理指导的目的。

尿动力学检查对怀疑神经源性下尿路功能障碍进行评估的主要目的是确定神经源性疾病对整个泌尿道产生的影响，以便采取相应治疗措施缓解症状和预防上、下尿路损害。Wein分类法对神经源性排尿功能障碍进行了有效的功能分类，为各种诊断及治疗方法提供了依据。这种简明又实用的分类系统成为尿动力学检查的诊断标准。这种功能分类系统建立在下尿路两项基本功能的概念上，即低压状态足够的储尿量和膀胱能够自主完全排空尿液。膀胱及膀胱出口（膀胱颈、尿道、外括约肌）具有固有的协调功能是正常储尿、排尿的基础。因此，将神经源性下尿路功能障碍分为储尿障碍、排尿障碍或储尿合并排尿障碍。膀胱功能障碍、膀胱出口功能障碍或二者合并功能障碍可能是导致神经源性下尿路功能障碍的原因。

症状轻重并不一定反映神经性膀胱尿路病变的严重程度。严重的尿路损害甚至可无临床症状。神经源性损害包括完全性和非完全性。因此，神经源性疾病引起的泌尿系症状并不都能被预测，因此，对神经源性排尿功能障碍患儿进行全面的神经评估非常重要。无论显著神经源性神经源性下尿路功能障碍患儿还是疑似病例均应进行神经方面的检查。患儿需要多久进行一次泌尿系复查也存在较多争议。一般每年至少复查1次，并且如果神经方面或LUT症状或体征显著变化，则需进行全面检查。

在尿动力学检查之前必须全面了解患儿病史并进行体格检查。疑似神经源性下尿路功能障碍患儿的首次评估包括患儿一般健康状况及神经源性疾病病史。即使患儿没有神经方面的病史（隐性神经源性疾病），也要仔细和直接询问更多关于神经方面的情况。由于新生尿量少和不能配合尿流率（uroflowmetry）检查无法进行。但是，排尿后残余尿（residual　urine）的测定有时可以提供膀胱排尿功能信息。需要注意正常新生儿经常有残余尿，但是反复测量可以发现4h内膀胱至少可以排空1次。

影像尿动力学检查或尿动力学检查时同步影像监测是评估神经源性神经源性下尿路功能障碍最广泛也最精确的方法。其可以在充盈和储尿过程中观察膀胱输尿管反流及发生反流时的压力变化。排尿阶段，在高压／低流量状态下，影像尿动力学检查可以精确确定梗阻部位。它也可以为排尿时括约肌活动提供很好的检测方法，尤其在EMG检查效果不佳或不能明确诊断的情况下。新生儿影像尿动力学检查文献已有报道。

五、诊断及鉴别诊断

小儿神经源性膀胱的病因主要是先天性的，大多数可于出生后早期发现，后天获得性者也可通过病史得出结论。依据症状、体征、影像学和尿动力学检查诊断新生儿NBSD并不困难。NBSD的诊断包括三部分：①明确引起排尿功能障碍的神经病变及类型。②明确膀胱功能障碍的类型及特点。③了解上尿路损害的程度和尿失禁的严重程度。以上诊断需要通过详细的病史询问和体格检查、完善的实验室检查和影像学检查以及一些必要的特殊检查来完成。鉴别诊断方面，须与普通尿路感染和尿液反流进行区分，前者病史中可查出诱因，感染易于控制，不会反复发作；后者可通过影像学和尿流动力学检查予以鉴别。

影像学检查可为泌尿系解剖学和形态学改变提供信息，内镜可提供如黏膜外观、尿道是否狭窄等信息。尿流动力学是唯一可评估泌尿道功能的诊断工具。尿流动力学不能替代其他检查手段，但是对其他检查方法的补充，它在决定治疗方法及随访（Follow－up）中有重要作用。已明确神经病学诊断的患儿应立即做尿流动力学评估，以及其他的诊断性检查如尿培养，上泌尿路超声和尿流率等。

肾超声检查结合腹部平片对上尿道的检查可替代静脉肾盂造影（intravenous　pyelography，IVP）。彩色多普勒超声对检测膀胱尿道的逆流可以最终取代逆行膀胱造影。然而，若患儿病情有改变，应立即做肾超声和尿流动力学的检查。尿流动力学是神经源性膀胱功能障碍诊断和治疗的基础。膀胱充盈期或储尿期［膀胱顺应性降低和（或）逼尿肌持续收缩］出现高逼尿肌压力和排尿期逼尿肌外括约肌功能协同失调是需要特别注意的重要参数。多功能、多频道尿流动力学评估可发现这些情况，恰当的治疗手段最终要将膀胱从高压状态转化成低压状态。

在所有成年人神经源性膀胱患儿初次检查中，膀胱内镜检查是必须进行的。新生儿神经性膀胱由于条件的限制内镜检查并不常用。膀胱镜可以明确是否有解剖学上尿道的闭塞（occlusion）。尿道闭塞是指尿道口径有或多或少的显著改变，如纤维变性的狭窄，内镜可诊断。梗阻（obstruction）是一动力学概念，从流体力学来说是指高压－低流的关系，尿动力学可诊断。不管是男性还是女性患儿，膀胱壁小梁形成提示膀胱过度活动，而不是出口梗阻。

六、治　　疗

1．NBSD的治疗目的　新生儿NBSD的治疗目的是降低储尿期和排尿期的膀胱内压力，保护肾功能，其次是尽可能的使膀胱在低压和足够容量的条件下具备控尿和有效排空的功能，改善排尿症状，提高生活质量。

2．NBSD的治疗原则

（1）治疗原发病：原发性神经疾病能够治愈或者恢复者，应首先治疗原发病，如脊髓脊膜膨出，脊髓拴系等，膀胱功能在原发病的治愈后可恢复。

（2）根据尿动力学分类对症治疗：依据患儿膀胱括约肌功能障碍类型进行针对性的治疗。同时无论有无泌尿系症状，尿动力学检查结果异常程度，都应对NBSD长期进行神经系统评估和尿动力学监测，准确了解患儿膀胱括约肌功能状态，才能有效防止上尿路损害。为了保护肾，过去常进行上尿路尿液转流，因长期结果不佳现已很少应用。对于低膀胱压无反流的新生儿可进行随访观察，做肾超声检查以发现肾积水、膀胱核素显像以便早期发现反流。偶尔需静脉肾盂造影。泌尿系反复感染者需长期预防性应用抗生素。脊髓脊膜膨出手术后6个月，应常规重复尿流动力学检查以早期发现术后出现的神经损害。由于脊髓拴系张力或发生继发性中枢神经病变、脊髓脊膜膨出患儿的神经损害可随时间的变化而变化。

（3）处理反流和降低膀胱压力：如出现反流或膀胱压升高（提示发生反流的高危因子）。预防性抗生素应用、间歇性导尿，以及应用抗胆碱药，近50%无输尿管扩张反流，I度和Ⅱ度反流的患儿可以自愈。对有严重反流者需手术矫治。术后间歇导尿和应用抗胆碱药。新生儿和小婴儿不能间歇导尿时，尿道病变妨碍插管者、或不能耐受抗胆碱药者可行暂时性皮肤膀胱造口术以达到暂时有效的为膀胱减压。

（4）治疗应个体化：在治疗原发病的同时，结合临床症状，神经系统和影像学检查，综合小儿尿动力学检查结果，对小儿NBSD进行分类。根据不同分类情况进行针对性治疗。如膀胱容积和顺应性正常而尿道阻力低，可利用人工括约肌。若膀胱容量减小同时顺应性降低，则需要行肠膀胱扩大或肠膀胱扩大术与其他增加输出道阻力的术式，再加上间歇导尿。

3．非手术治疗方法

（1）药物治疗：①增加膀胱收缩力，促进副交感神经的药物。其他如α肾上腺素能拮抗药（αadrenergic　antagonist）也有类似功能。②減少膀胱出口阻力的药物，例如phenoxybenzamine、prazosin、terazosin、alfuzosin等对平滑括约肌有效。Valium、baclofen、dantrolene　sodium等对横纹括约肌的放松有帮助。Botulinum　A　toxin直接注射也可麻痹括约肌。但是上两类药物在新生儿中的使用效果未有明确报道。③減低膀胱收缩的药物：奥昔布宁（Oxybutynin）（又称尿多灵，羟丁宁），是最常用的抗胆碱药，每次0．1～0．2mg／kg。药物疗法安全，国外研究甚至应用于新生儿。目前一种新的缓释剂正在临床推广，每天仅用1次，而且不良反应更少，效果令人满意。此外，该药可以用于膀胱内灌注。另外东莨菪碱（654－2）也可使用。托特罗定（Tolterodine）、曲司氯胺（Trospium）、索利那新（Solifenacin）等尚无新生儿用药经验，不推荐新生儿使用。其他种类药物如丙米嗪（imipramine）等也有临床应用价值。④增加膀胱出口阻力的药物：兴奋交感神经，例如ephedrine等，效果也并不很确定。总之，新生儿用药要慎重，可选择的药物较少，应严格掌握适应证和剂量。

（2）康复治疗（行为治疗）：指通过患儿的主观意识活动或功能锻炼来改善储、排尿功能，从而达到恢复正常的下尿路功能或减少下尿路功能障碍对机体影响的目的。因为需要患儿的主动配合，对新生儿来讲，Kegel运动和膀胱训练难以实施。膀胱训练成功指标即为平衡膀胱，主要的方法包括盆底肌训练、膀胱训练、扳机点排尿、Crede手法、导尿术、生物反馈治疗、电刺激治疗和功能性磁刺激等。Kegel运动（盆底肌训练）主要用以治疗压力性尿失禁，即通过反复主动收缩和松弛包括尿道括约肌在内的泌尿生殖器周围的骨盆横纹肌收缩盆底肌达到治疗目的。

①膀胱训练：通过延迟排尿或定时排尿来训练膀胱。前者适用于尿频、尿急、尿失禁或有逼尿肌不稳定，膀胱尿意容量小，但膀胱实际容量正常（如麻醉后膀胱容量正常），无明确的器质性下尿路功能障碍（如膀胱出口梗阻等）。对有严重低顺应性膀胱、器质性膀胱容量减少即有明确的器质性下尿路功能障碍者禁用。后者适应于膀胱感觉功能障碍，膀胱尿意容量巨大，严重的低顺应性膀胱，尤其是伴有膀胱感觉功能受损害患儿。低顺应性膀胱者应根据膀胱测压结果，以逼尿肌压力＜40cmH2O时膀胱容量作为排尿量参考值，制定排尿时间，并定期随访膀胱压力变化，调整排尿间隔时间；对有残余尿或有输尿管反流者可在第1次排尿间隔数分钟后做第2次排尿。新生儿可以按压下腹部帮助排尿。

②扳机点排尿：骶上神经病变等引起的排尿困难，可使用诱发膀胱逼尿肌收缩的方法，这种方法是通过反复挤捏阴茎、牵拉阴毛、耻骨上区持续有节律的轻敲、指检肛门刺激等对腰骶皮肤神经节段施以刺激，以诱发逼尿肌收缩，尿道外括约肌松弛，这种反射有时足以排空膀胱，但有时还需药物或手术方法降低膀胱出口阻力才能排空膀胱。

Crede手法指用手按压下腹部向耻骨后下方挤压膀胱协助排尿。腹压排尿指收缩腹肌并同时憋气，使腹压升高压迫膀胱，促使排尿。Crede手法和腹压排尿同时进行，效果更好。适用于逼尿肌无反射和无膀胱输尿管反流的NBSD患儿。

③自家清洁间歇导尿（clean　intermittent　catheterization，CIC）：神经源性膀胱活动低下主要包括逼尿肌活动低下和逼尿肌无收缩，可导致患儿出现排空障碍，需行尿液引流，间断排空膀胱，防止神经源性膀胱并发症。国际尿控协会（ICS）推荐的引流效果顺序是：自家清洁间歇导尿（clean　intermittent　catheterization，CIC）＞留置导尿潮式引流膀胱＞留置导尿＞耻骨上膀胱造瘘。目前CIC是公认的最科学简便的排空膀胱的方法。CIC治疗前提是患儿尿道控尿机制正常，下尿路无梗阻，可顺利插管。常需要临床医生教会患儿或其家属正确地导尿操作。清洁定义指所用导管只需清洗干净，插管前洗净双手即可。要求每次引流尿量≤400ml，保持逼尿肌压力＜40cmH2O或在影像学提示出现反流时的容量（安全容量）之前进行导尿。多数学者认为高逼尿肌基础压力或高漏尿点压以及逼尿肌括约肌协同失调和高压排尿时均应早期进行CIC和抗胆碱能药物治疗。对于存在反流患儿CIC可降低膀胱内压，抗胆碱药物治疗可降低基础压力，增加顺应性。有报道治疗2～3年后30%～50%患儿会缓解。同时，CIC的顺利实施使得患儿将来有更大的机会回归社会。

研究发现婴儿期即开始CIC和抗胆碱能药物治疗具有很多优点：父母和患儿接受常规CIC较儿童长大后更容易；有助于膀胱保持良好的顺应性，并随着年龄增长而增加，以及保持适度的膀胱壁厚度；肾积水和反流发生＜10%；不需要额外处理50%以上儿童即可获得控尿；相对未进行CIC患儿，需要手术治疗风险从60%降至16%。

④生物反馈治疗（biofeedback）：指将患儿不能直接感知的生物信号通过特定的仪器转化成能直接感知的信号，如视觉或听觉信号，以帮助建立相应的反应，从而达到治疗目的。它包括盆底肌肉生物反馈治疗和膀胱生物反馈治疗。膀胱生物反馈指通过向患儿发出膀胱内压力变化的信号，提示何时进行盆底肌收缩，通过这种强化训练，建立起条件反射。可用于治疗急迫性尿失禁。

⑤电刺激治疗（electronic　stimulation）：按照电刺激方式可分为置入性电极和非置入性电极电刺激。置入性电极一般置于神经根处或皮下，优点是直接作用于靶器官。康复训练多采用非置入性电极，直接刺激外周效应器器官，操作简便。盆底肌和尿道外括约肌电刺激除了产生加强尿控作用外还可以调节阴部神经的传入纤维，抑制逼尿肌收缩，改善膀胱储尿期功能。非置入性电极可分为表面电极和腔内电极（阴道电极）。对神经源性尿失禁，有专为盆底肌锻炼设计的电刺激程序，每周3次，每次60min，治疗12周为1个疗程，可取得满意临床疗效。

⑥功能性磁刺激（functional　magnetic　stimulation）：根据法拉第原理利用一定强度时变磁场刺激兴奋组织，使组织内产生感应电流。磁刺激可用来刺激周围神经和大脑皮质，治疗各种神经源性尿失禁。因疗效尚不完全明确，现在并没有普及应用。

（3）不同类型NBSD非手术治疗的选择

①逼尿肌过度活动合并括约肌痉挛：可用抗胆碱能药物、CIC、生物反馈治疗、电刺激治疗和康复治疗等。

②逼尿肌过度活动合并括约肌无收缩：可用抗胆碱能药物、盆底肌电刺激治疗和排尿控制康复训练等。

③逼尿肌无收缩合并括约肌无收缩：可选择Crede手法或腹压排尿、CIC排空膀胱、生物反馈治疗、电刺激治疗和康复治疗等。

④逼尿肌无收缩合并括约肌痉挛：Crede手法或腹压排尿CIC生物反馈治疗电刺激治疗康复治疗电刺激治疗和康复治疗。

4．手术治疗　外科手术治疗主要用于初次就诊原发神经损害未进行修复的患儿和非手术治疗无效的神经源性膀胱病例。其适应证是低顺应性膀胱、高逼尿肌漏尿点压、小容量膀胱以及DSD，均为上尿路扩张危险因素；压力性尿失禁或因残余尿所致的反复尿路感染等亦需手术治疗。手术的目的是改善膀胱顺应性，增加膀胱容量，降低逼尿肌漏尿点压，消除上尿路扩张危险因素，以及增加或降低膀胱出口阻力，改善下尿路症状。目前常用的手术方式主要有原发性神经病变治疗和膀胱尿道功能障碍的治疗。

（1）原发神经病变的治疗：原发神经疾病可治愈或能恢复者，首先针对原发病进行治疗，膀胱尿道功能随着原发病的治愈而恢复。对于脊柱裂患儿原发性神经外科修复手术时间，部分学者认为若出现任何上运动神经元损伤的症状或原有的症状加重如进行性运动感觉功能障碍、膀胱功能障碍加重等，应立即行解栓术。尿动力学异常常发生在明显的神经症状之前，因而连续的尿动力学监测可帮助判断手术时机。然而，部分学者越来越倾向于早期甚至新生儿时即行手术修复。出生后第1天修复脊髓病变是改善下尿路功能的最佳时机。目前在西方国家，MMC患儿神经外科修复闭合多在48h内进行。然而，在多数其他国家因手术条件设备和经验等问题使得该类患儿神经外科修复闭合时间存在较大差异。同时，在胎儿期进行微创外科修复也是一种可供选择的治疗方法。原发性神经外科修复手术疗效2000年以前报道疗效较差，2000年以后报道均较好，但差别较大，有效率为20%～50%，恶化率为9%～40%，术后继发性脊髓拴系综合征（TCS）发生率为3%～32%。对于原发性神经外科修复术后继发性TCS开始发生的时间，目前多主张2～3岁时进行评估。同时即使术后尿动力学评估正常，也存在继发于TCS的神经泌尿损害的风险，尤其是在最初6年，应进行严密尿动力学随访。原发性TCS，目前多未发现任何因素可以预测手术后疗效，虽然多数患儿出现改善，仍10%～66%患儿出现恶化。继发性TCS目前研究多主张7岁前手术，手术疗效差别较大，改善率在20%～60%，恶化率20%～50%。近年来提出隐性脊髓拴系综合征概念，为MRI影像示圆锥位置正常，终丝也无异常但存在膀胱尿道障碍。目前对隐性TCS进行切断终丝治疗，部分术后尿动力学参数可出现改善，但其疗效仍需要进一步的研究。

（2）膀胱尿道功能障碍的手术治疗：纠正膀胱出口梗阻的手术。适用于逼尿肌乏力或无收缩，膀胱容量大，尿道高压或痉挛，有尿潴留或大量残余尿的患儿。手术方式为经尿道外括约肌切断术，膀胱颈及后尿道成形术。从而有效降低逼尿肌漏尿点压，稳定或解除输尿管反流。

①增加膀胱出口阻力的手术：适用于括约肌无收缩或尿道括约肌切开后形成尿失禁。对于合并逼尿肌过度活动、膀胱挛缩、严重的膀胱输尿管反流导致尿失禁、或尿道合并梗阻时均为禁忌。手术方法有Young－Dees－Leadbetter、Kropp等膀胱颈重建等方法。人工尿道括约肌和TVT手术能在较大儿童也有报道。近年也有研究应用填充剂尿道周围注射增加膀胱出口阻力的治疗方法。像胶原，聚四氟乙烯树脂，还有最近的右旋糖酐树脂酸聚合物等这样的填充剂能够从膀胱颈黏膜下层注入，从而促进黏膜对合来保持控尿能力。

②尿流改道术：适用于膀胱残余尿多、长期存在不可逆上尿路损害、难治性压力性尿失禁。手术方式有回肠或结肠可控性膀胱手术、膀胱造口术等。常用的有阑尾输出道的Mitrofanoff法及用短段回肠成形输出道的Monti术式（膀胱“VQZ”造口术）。该方法需要在膀胱和腹壁下部之间形成通道，使尿液能够顺利而无梗阻地排出。其并发症包括膀胱黏膜脱出，造瘘口狭窄，造瘘口外翻，结石，造瘘口缘皮炎。膀胱前壁的造瘘能够使膀胱后壁脱出，但可以通过使用膀胱后壁前移到脐尿管处进行造瘘使其发病率降至最低。

③加强逼尿肌收缩力的手术：适用于尿道控尿机制正常、逼尿肌收缩乏力并大量残余尿的患儿。合并有膀胱输尿管反流视为禁忌。手术方式有乙状结肠包膀胱术、膀胱腹直肌间置术、功能性背阔肌游离肌瓣包膀胱术等。

④膀胱扩大术：适用于膀胱安全容量过小，逼尿肌反射亢进，经非手术治疗无效者。手术目的是改善膀胱的顺应性，增加膀胱的安全容量，保护肾功能。手术方式有膀胱自扩大、回肠或结肠膀胱扩大术和回肠肠浆肌层膀胱扩大术等。膀胱扩大时若合并膀胱输尿管反流，应行抗反流的输尿管膀胱再植术。术后应配合CIC治疗。

⑤神经刺激及神经调节：刺激T10～L2水平腹下丛神经可松弛逼尿肌，使内括约肌收缩，抑制排尿。骶神经根S2～S4具有体神经和自主神经双重支配下尿路。自主神经纤维下降形成盆丛，主要支配膀胱（主要为S3），前根刺激可致逼尿肌收缩。体神经形成阴部神经（主要为S2），直接刺激可致外括约肌及盆底肌收缩。基于上述神经解剖，置入神经刺激装置，选择性进行神经刺激及神经调节，可以抑制逼尿肌收缩和增强括约肌关闭功能，治疗神经源性逼尿肌过度活动；还可以诱发逼尿肌收缩改善膀胱排尿功能。近期有效率30%～50%。但因缺乏远期疗效观察，设备昂贵，手术操作复杂，很难临床推广应用。

（3）NBSD终末阶段治疗：NBSD终末阶段膀胱括约肌主要表现为无活动性，其主要死亡原因为上尿路损害导致的肾衰竭，仅脊髓脊膜膨出患儿出现肾功能损害就达30%～40%。其出现进行性肾衰竭的原因除了膀胱括约肌功能障碍引起的VUR外还包括反复的UTI和继发性肾结石。预防性应用抗生素对于防止发生UTI，避免诱发急性肾衰竭，阻止残存的肾单位进一步减少非常有意义，但抗生素的选择应考虑残存肾功能。肾衰竭的NBSD患儿终末阶段需要进行透析和肾移植。

目前，新生儿神经源性膀胱功能障碍的治疗已取得了众多大的进展。但是，目前没有一种方法是完美的。成功需要依赖综合的治疗方案，而不简单是好的外科手术治疗的效果。新生儿NBSD治疗原发疾病同时应依据膀胱括约肌功能障碍类型，以降低储尿期和排尿期膀胱内压力防治上尿路损害为治疗目的，治疗措施有进行CIC和（或）口服药物治疗，有选择地应用膀胱内灌注药物，生物反馈或骶神经刺激等治疗方法。非手术治疗失败时选用外科治疗，肾衰竭末期进行肾移植。此外，尿失禁的治疗必须个体化。这些治疗显著降低了NBSD患儿死亡率。早期诊断和依据膀胱括约肌功能障碍类型进行针对性治疗是预防上尿路损害，获得良好疗效的关键，而神经系统和尿动力学监测是早期诊断和科学治疗的前提。

（文建国）