胎儿及新生儿膀胱功能评估

随着尿动力学的研究进展，许多以前不熟悉的胎儿及新生儿排尿异常情况可以靠尿动力学检查诊断出来。但是，由于正常胎儿及新生儿排尿方式和各种排尿异常的知识尚未普及，及新的评估方法报道不多，临床对正常胎儿及新生儿膀胱功能定义及诊断标准仍存在争议。本章对胎儿及新生儿膀胱功能发育及尿动力学检查方面进行综述，为临床提供参考。

一、膀胱功能评估的发展历史

20世纪中期，儿童膀胱功能研究才开始受到重视。近几年，尿动力学检查逐渐用于评估胎儿及新生儿膀胱功能。

根据膀胱功能研究的进展，新生儿膀胱功能的定义被不断修订。传统观念认为新生儿期的膀胱功能不受大脑控制，而是当膀胱充盈到一定容量时自发引起排尿，是简单的脊髓反射。但是，新生儿排尿量变化较大（每次排尿量不均衡），这似乎与新生儿排尿反射是由膀胱容量达到一定限度所引起的简单的脊髓反射理论相违背。近年研究显示，从婴儿出生大脑就开始影响排尿反射，这与大多数新生儿排尿前醒来或表现出觉醒征象得到很好的印证，而安静睡眠状态时很少发生排尿。提示此年龄组小儿解剖学上连接大脑皮质的反射通路已经建立。一般认为新生儿排尿既非有意识的也不是随意的，即婴儿仅受到一定程度的信号影响。因此，要达到有意识的自主排尿还需婴幼儿不断地发育成熟和进行排尿训练。

1938年，Werherimer就意识到这一点，1973年Duche也报道了类似结果。然而，这种现象并未被广泛接受，直至Yeung等的研究报道。Yeung等用多导睡眠图描记显示新生儿52%排尿时可以从睡眠中清醒，34%有肢体运动等，几乎均有心率或呼吸的变化。另一个证据是新生儿排尿时若受到干扰，则会立即停止，证明大脑参与了排尿的调节。作者最近观察了30多例足月儿和10多例早产儿排尿情况，亦发现许多睡眠中的新生儿清醒或肢体活动后才排尿，提示大脑影响了排尿反射，早产儿排尿前有觉醒和肢体运动等发生率明显减少。Zotter等最近做了一项关于早产儿的研究，发现排尿时并无心率和呼吸频率或心电图的变化，提示发育成熟的新生儿更多地参与了膀胱功能的调节。

二、尿动力学检查的应用

1959年首次对新生儿及儿童正常和病理性膀胱功能进行尿动力学研究发现，10%的7岁儿童患有非神经源性膀胱／括约肌功能紊乱。之后认识到膀胱功能障碍不仅在尿失禁中起主要作用，与膀胱输尿管反流（vesicoureteral　reflux，VUR）和尿路感染的发生也有关系。20世纪60年代末明确了脊髓脊膜膨出患儿出现明显VUR是由于膀胱排空不充分和存在残余尿造成的。

1岁以下的婴幼儿由于其年龄太小，还不会对检查操作过程感到惧怕，因此，出现问题较少。最常出现问题的是2～4岁的儿童，其对检查已能感到恐慌，但还不能理解检查的目的。

（一）B超评估胎儿膀胱功能

尿动力学评估虽较超声更为准确，但存在创伤性，在胎儿期技术操作困难较大难以实现。目前，超声检查为胎儿期评估膀胱功能的主要方法。其目的是早期发现异常，判断疾病的类型及严重程度，并为临床医生做出宫内处理、随访或适时终止妊娠提供依据。

B超显示膀胱早期由管状渐发育成囊状，孕15周时，B超可显示膀胱充盈少量尿液，测量误差大。胎尿及膀胱容量随着孕周逐渐增加。孕20周时产尿速度为5ml／h，膀胱容量为1ml，0．5～1ml／kg，胎儿开始排尿。40周时产尿速度为51ml／h，膀胱容量36～54ml，6ml／kg。孕28周时可测出胎儿膀胱间断排尿约1／30min，提示膀胱已发育为储尿器官；孕40周时约1／h，膀胱排控平均持续9．5s。

膀胱容量与胎龄和肾体积呈正比，已经成为评价胎儿发育的新指标。胎儿膀胱排空频率随着孕周增加而降低。当膀胱胀大并连续观察不排空时，可考虑尿道梗阻或神经源性膀胱。B超可了解有无肾输尿管扩张积水、膀胱壁厚度、残余尿量和膀胱颈口开放情况等。如巨膀胱，胎儿每1～5h排尿1次，如发现膀胱过大（膀胱纵径＞10cm），应隔一段时间再复查。有报道膀胱及尿道括约肌不协调收缩引起非解剖学异常的膀胱增大，所以诊断此类疾病应仔细斟酌。研究发现75%的胎儿不能完全排空膀胱，残余尿量最高可达膀胱容量的65%。脊柱裂胎儿：在无解剖性膀胱出口梗阻前提下出现的残余尿量多大于膀胱容量75%，膀胱排空延迟；排空持续时间相对于正常胎儿多超过1～2s；部分表现括约肌阻力显著降低，持续尿液漏出而无膀胱充盈。梅腹综合征和后尿道瓣膜胎儿：膀胱排空效率更差。

（二）残余尿测定

新生儿排尿后残余尿的有关研究报道不多。常用超声检测新生儿残余尿量，但是需要重复多次测定方可获得正确结果。早产儿及婴幼儿可通过4h超声观察检测排尿能力。有研究显示新生儿期及1岁以内的婴幼儿每次排尿常不能完全排空膀胱，如连续观察4h，常发现有1次完全排空膀胱。相反，有学者研究显示大多数新生儿能彻底排空膀胱，排尿有效率0．87%± 0．17%，偶见残余尿＞10ml。作者用影像膀胱测压方法记录了14例健康新生儿的尿动力学表现，为新生儿膀胱功能检测提供了参考。结果显示最大膀胱容量为33ml±24ml，大多数新生儿能彻底排空膀胱，残余尿1．2ml±0．8ml，0～50ml。

（三）尿流率

20世纪50年代出现小儿尿流率测量报道。Williot等把尿流率和B超测量排尿后残余尿相结合，并认为尿动力学分析与准确的膀胱残余尿测量相结合既简便，又可综合评价下尿路功能。这两个检查相结合的优点是无创、符合生理条件、可重复性强，并在小儿当中得到广泛应用。

新生儿尿量少，尿流率测定困难，方法少。最近有文献报道通过超声尿流探头评估男性新生儿尿流率。Lars　Henning　Olsen等最近报道用特别制定的尿流超声探头与尿流计连接在一起，固定于30例男性新生儿的阴茎上（图15－11），其发出的信号传至计算机，收集尿流率数据信号，尿流曲线通过装置最大尿流率和排尿量来估计。结果显示23例适合的样本，61例尿流曲线形状中钟形占57%，间断占18%，staccato尿流曲线占8%，平台型占5%，塔形占3%，陡立圆顶占8%，平均排尿量为10．6ml，1．4～65．0ml，最大尿流率中位数是2．3ml／s，0．5～11．9ml，发现3例新生儿排尿时处于觉醒状态。其他参数如尿流形态、排尿量、最大尿流率和清醒状态并没有显著相关性。约30%的婴幼儿尿流率曲线显示逼尿肌和盆底肌协同失调，表现为间断尿流率曲线、staccato曲线和低平曲线。

尿流超声测定方法仅仅适用于男性新生儿，对于女性新生儿测定自由尿流率仍比较困难。

（四）排尿量

新生儿多用尿垫试验观察排尿量。一般采用1h测试或者更短时间的测试，排尿后将取下的尿垫称重获得排尿量。新生儿白天每次排尿量约为正常膀胱容量的30%～100%。排尿次数和尿液膀胱容量密切相关，随着年龄增长尿液产生速度降低，但是24h总量却是增加的。4h观察法测得胎龄32周早产儿产尿速度为6ml／（kg·h）。该年龄组尿液的产出在24h内是恒定的，这是因为早产儿在白天和夜晚均为定时喂养。足月新生儿24h尿液产生速度相同，尿液产生速度5ml／（kg·h），排尿平均1／h，24h内20～24次，每次尿量约23ml。夜间只要不再喂养，排尿量就会下降，总排尿次数减少，因为在该年龄组尿液的产生和吸收直接相关。出生后即刻排尿量取决于母乳喂养是否建立。新生儿水合作用较成年人弱，产生尿量较少，另外一些其他的因素，使其最大尿流率和排尿量都比较小。

图15－11　尿流计探头固定于新生儿阴茎以测得尿流率

（五）膀胱最大容量测定

正常新生儿膀胱容量个体差异较大，尚未建立被广泛接受的根据年龄或体重预测新生儿膀胱容量的方法。膀胱最大容量测量方法可以通过超声测量膀胱的横截面和纵截面来计算，使用3个参数（长度、宽度、高度）或通过横断面和纵断面图像来计算膀胱体积，但是测量时必须把握好新生儿膀胱达到最大值的时机。可以通过分别测定排尿量和残余尿量，算出膀胱最大容量。采用该方法时，须在新生儿排尿后立即测定其残余尿量。还可采用尿动力学方法人工灌注膀胱测得膀胱最大容量，但其侵入性及无法获知新生儿下尿路感知功能等限制了该方法的应用。作者曾用尿动力学方法观察一组年龄＜2．5个月的新生儿，发现最大膀胱容量8～108ml，平均33ml±24ml，可见新生儿最大膀胱容量变化较大。在早产儿和足月儿（孕32周）4h排尿自由排尿研究中显示出来，观察到膀胱容量从最大膀胱容量的33%到100%变化不等。这种变化的原因并不清楚，但是睡觉之后记录的排尿显示膀胱容量会增加。膀胱容量增长的第一阶段是在新生儿期，大概是出生时的4倍，而体重仅增长3倍。新生儿阶段，尿动力学检查测定的膀胱最大容量低于自由膀胱排尿测定的膀胱最大容量，而婴幼儿期之后测定结果正好相反。文献报道自由排尿试验发现孕32周早产儿，膀胱平均容量为12ml，3月龄足月儿平均膀胱容量为52ml。可以以排尿日记记录尿量评估患儿预期膀胱容量，如通过两天排尿日记记录（即排尿频率体积表），选择其中最大排尿量即为最大膀胱容量。

（六）影像尿动力学检查

该方法应用电视监视下膀胱测压技术，同时记录外括约肌肌电图，以监测新生儿的排尿过程。膀胱测压已逐渐应用于诊断新生儿膀胱功能障碍，由于健康新生儿膀胱测压参数尚未完全建立，这使正确判断膀胱测压结果有一定难度。新生儿排尿期外括约肌异常收缩多数非常短暂，持续数秒甚至不足1s，不用肌电图和X线电视监测排尿过程很难确定是括约肌异常收缩引起的逼尿肌压力异常升高。作者研究显示在没有逼尿肌－括约肌协同失调（detrusor－sphincter　dyscoordination，DSD）的情况下新生儿最大逼尿肌排尿压与年长儿测定的最大逼尿肌排尿压相似。

膀胱测压同时X线监测膀胱尿道情况，可以增加尿动力学检查诊断准确性，例如观察出现VUR时测定膀胱内压。在许多中心影像膀胱测压成为神经源性膀胱患儿及其他患儿标准的尿动力学检查方法。

影像膀胱测压也有弊端，其操作复杂，需要额外特殊设备。即使准备充分，检查也存在很多困难。与成年人相比，胎儿及新生儿膀胱压力测定技术需要做很大调整，更加复杂。这种增加观察水平进行更复杂的检查是否正确已被质疑。目前，影像膀胱测压限制在临床研究（如先天性反流、后尿道瓣膜）及膀胱疑难问题患儿，膀胱压力测定结合影像检查的确可以帮助我们对这些疑难病例做出正确诊断。

三、尿动力学检查的适应证

疑似神经源性和非神经源性膀胱功能障碍或者膀胱出口梗阻患者，显著VUR、周期性下尿路感染、尿流率／残余尿测定提示下尿路梗阻者均可进行尿动力学检查。神经源性膀胱患者更需经常做尿动力学检查。有报道非神经源性膀胱括约肌功能障碍是由控制膀胱的中枢神经系统成熟滞后（大多数是由基因决定的）造成的。国外对于新生儿期的脊髓拴系综合征患儿已经常规开展尿动力学检查。尿动力学检查能协助明确脊柱裂和栓系综合征下尿路症状的神经病学特征，并能在亚临床期发现膀胱神经源性损害，指导治疗。

四、尿动力学检查结果评估

胎儿及新生儿与成年人的参数标准值差别很大；其不断地生长发育，许多尿动力学参数，如膀胱容量等都随年龄、身高及体重的变化而不断变化。从胎儿期膀胱的期相收缩逐渐发育到小儿有意识控尿。正常新生儿已经具备周期性的储排尿功能。

（一）胎儿膀胱发育特点

膀胱发育早期为管状，几乎无储尿功能。Campbell等曾经怀疑胎儿期间断排尿模式，他们通过超声评估膀胱的排尿过程。发现35周的胎儿为间断排尿模式，逐步排空膀胱。间断排尿模式多持续到新生儿。

目前认为孕早期，膀胱平滑肌的自发运动致尿液从膀胱排出体外，而非依赖神经调节支配；孕晚期，此过程由脊髓和脑干形成的原始反射通路协调完成。

（二）新生儿膀胱容量、残余尿及排尿次数及其相关影响因素

排尿开始时，膀胱容量可能是另一重要参数，从出生开始即受大脑皮质的影响，因为最近研究表明排尿反射开始时，从一次排尿到另一次排尿膀胱容量是多变的，这与早期膀胱容量恒定观点是相反的。

文献报道1岁内膀胱容量增加与年龄或体重并不呈线性相关，而是加速上升。和胎儿相比，刚出生的新生儿排尿频率迅速减少。尿量和排尿次数是影响膀胱容量发育的最重要因素。膀胱容量增加是小儿达到白天与夜晚控制排尿的先决条件。只有当建立良好的日间排尿控制后才能进一步达到夜间控制排尿。对于大部分排尿不同膀胱容量触发的排尿并不清楚。然而睡眠好像是影响膀胱容量的一个因素，有报道个体样本中在睡眠时膀胱充盈达到最大值。夜间膀胱容量的获得是膀胱容量增加的主要刺激因素，这与之前的白天控尿是夜间控尿的先决条件观点相反。

（三）排尿方式

新生儿期自由排尿特点是尿量小、频繁、每次尿量不一、常有残余尿。影像尿动力学研究显示正常新生儿可存在断奏或间断膀胱排尿方式，这也是新生儿排尿主要特点。间断排尿指10min内出现2次以上的排尿，排尿后常有一定的残余尿量，这种排尿方式并不影响膀胱排空。逼尿肌－括约肌协同失调是新生儿及婴幼儿排尿的特点，随年龄增长，该排尿方式逐渐消失。是新生儿期一种生理性不成熟的排尿模式。Sillen等评估了正常新生儿和婴儿的膀胱功能，观察了这些小儿4h的自由排尿情况，然后对他们进行尿动力检查，发现正常新生儿排尿少，排尿频率高，每次尿量不等。研究的胎龄为32周的早产儿中约60%可观察到该类型的排尿，在足月儿中约有33%，随着发育而逐渐减低，直至排尿训练时完全消失。

该现象主要是因为DSD，膀胱完全排空之前的间断排尿由括约肌的收缩引起。协调失调是生理性的，是发育成熟过程中存在的。新生儿和婴儿存在生理上DSD，这解释了他们为什么排尿后常观察到残余尿的现象。在膀胱测压中，他们观察到一些患儿存在膀胱过度活动症。在少量充盈时，患儿呈现出不成熟的排尿收缩和漏尿。因此正常新生儿排尿特征是：生理性DSD，膀胱容量小，膀胱排尿高压，以及有时出现逼尿肌过度活动。有文献报道，通过4h自由排尿观察法，对存在后尿道瓣膜的10例和11例高位VUR的新生儿对观察，发现是以间断排尿次数增加为特点。该发现是否取决于比生理形式更严重的DSD或者是新生儿膀胱逼尿肌过度活动的增加，在此时也仅仅是猜测。尿道瓣膜、膀胱输尿管反流和神经源性膀胱患儿间断排尿发生率显著增加，成为一种相对异常排尿模式。健康新生儿挤压膀胱无尿失禁发生。

（四）新生儿逼尿肌排尿压力

20世纪90年代初，有研究报道输尿管反流男婴逼尿肌排尿压高，但后来发现无反流男婴也有较高的逼尿肌排尿压力，可能因小婴儿尿道细、同样大小的测压管引起尿道阻力相对较大所致，也可能因膀胱处于不同发育阶段所致。男女性婴幼儿及年长儿童排尿期逼尿肌压力的研究报道文献报道不一。Bachelard、Wen和Tong等利用传统膀胱压力测定方法，经尿道插入导尿管对下尿路正常的婴幼儿进行检查。研究中记录的压力水平高低不一，中位数127cmH2O，平均数75cmH2O。被研究对象是从1～6月龄的婴幼儿，这种差异可能是由于患者的年龄差异造成的。Yeung等同样发现小婴儿存在高排尿压。Bachelard等人一样，Yeung等进行自然灌注膀胱测压也发现存在排尿高压力。但是，应该指出的是自然灌注膀胱测压技术比标准的膀胱测压测的压力要高，因此，二者不能直接相比较。膀胱压力测定记录了一位新生儿VUR患儿的同胞，其出生时无反流。结果显示膀胱灌注5ml后逼尿肌过早收缩，出现漏尿。生理盐水总灌注量达30ml后排尿，同时观察到盆底肌电活动增加，伴有逼尿肌压力波动。

作者的研究显示在没有DSD的情况下，新生儿逼尿肌排尿压力男女没有显著差异，而存在盆底肌肉过度活动时，逼尿肌排尿压力较无盆底活动时明显升高，105cmH2O±44cmH2O　vs 69cmH2O±22cmH2O，P＜0．001。因新生儿排尿期易出现盆底肌肉过度活动，从而使排尿期逼尿肌压力间断升高，造成排尿期逼尿肌压力多升高的假象。有关下尿道完全正常婴幼儿的尿流动力学研究非常少。

（五）逼尿肌收缩性

新生儿膀胱反应的增加似乎与不稳定性无关，因为近年来研究表明，该年龄组，婴幼儿很少存在不稳定性。

自然充盈性膀胱压力测定可以灵敏地鉴定逼尿肌的不稳定性，用此方法显示充盈期逼尿肌不稳定收缩减少。

充盈期逼尿肌不稳定常见于膀胱功能障碍患儿，例如后尿道瓣膜症及神经源性膀胱患儿。因此，正如年长儿童一样，逼尿肌不稳定亦可能被用于诊断婴儿膀胱功能障碍。另外，1个月以内的新生儿很可能有另一种逼尿肌过度活动形式。膀胱压力测定中充盈少许液体时，观察到20%新生儿出现自发性逼尿肌过早收缩，导致漏尿。尿动力学检查记录到此年龄组膀胱容量很小，比自由排尿后观察到的膀胱容量还少。这些发现提示此年龄组小儿在膀胱压力测定中插入导管及输注生理盐水时容易引发排尿反射。过度活动见于新生儿逼尿肌收缩比年长儿童多可能因为是钙离子的流量不同，与兔子的动物实验研究结果一致。Sugaya和De　Groat研究新生小鼠与较大的小鼠逼尿肌自发性活动，发现3周以前的新生小鼠有较高的活动。他们同样注意到膀胱容量的增加过度活动消失。人类早产儿排尿收缩和小膀胱容量也许因为过度活动，类似于Sugaya和De　Groat研究报道。典型的间断活动随着排尿时盆底肌肉逼尿肌压力的波动而变化的。逼尿肌间断收缩逐渐达到压力的高峰、排尿时盆底肌肉的活动造成高的排尿压力，但是低膀胱容量也许是另外一个重要的因素。

尽管新生儿期排尿时可以看到逼尿肌不成熟收缩并可引起漏尿，但是膀胱不稳定却很少在婴幼儿尿动力学检查中看到。DSD在健康新生儿和婴幼儿中十分常见，所以尿动力学检查用于诊断新生儿膀胱功能的异常。

（文建国）