肾母细胞瘤及先天性肾瘤

一、肾母细胞瘤

肾母细胞瘤又称肾胚瘤或Wilms瘤，是小儿最常见的腹部恶性肿瘤。约占所有小儿恶性肿瘤的6%。平均发病年龄2～4岁，3%～10%为双侧（同时或相继发生）。新生儿期的肾母细胞瘤罕见，约占0．16%。

（一）临床表现

绝大多数患儿因家人无意中发现腹部肿块而就诊。肿块多位于一侧的上腹部，呈球形、光滑、实性感、中等硬度、可稍活动。肿块巨大时可超越中线。患儿可伴有腹痛、血尿、高血压、发热及贫血等症状。由于肿瘤局部浸润或出血坏死压迫周围组织脏器可引起腹痛。当肿瘤侵犯肾盏和肾盂时可出现血尿。另有10%～15%表现低热，多由于肿瘤释放蛋白质所致，提示肿瘤进展快。由于肾缺血，肾素分泌增加，新生儿也可出现高血压。当肿瘤内出血时可有贫血。

新生儿期以下畸形常伴发肾母细胞瘤，应特别注意。WAGR综合征：肾胚瘤，无虹膜，泌尿生殖系畸形及智力低下。Denys－Drash综合征：慢性肾衰竭，泌尿系畸形，性腺肿瘤。Beckwith－Wiedemann综合征：偏身肢体肥大，巨舌、肝、脾、新生儿低血糖。对并发上述畸形的新生儿要每隔3～4个月做B超或CT筛选，及早发现肾肿瘤。

（二）诊断

发现腹部肿块后应有针对性地进行系统检查，了解肿块的来源、性质，与周围脏器关系，有无转移等。以便制定治疗方案。

B超是无创伤常用的检查方法。亦有报道15例新生儿肾母细胞瘤中有3例是在产前B超发现的。B超可以确定肿瘤来源于肾（肾上极或下极）。根据肿瘤组织密度而呈现不同的回声判断肿瘤是实性或囊性或混合性，或伴有瘤内出血等，亦可了解肿瘤与周围脏器的位置关系，肾静脉和下腔静脉内有无瘤栓，对侧肾是否同时有肿瘤。

IVP除了显示患肾的肾盂受压垃长变形或无功能不显影外，重要的是了解对侧肾功能，为选择治疗方式提供参考。

增强的CT检查是必不可少的，CT上清楚显示肿瘤来源于肾，残余肾的大小部位，与腹内脏器的关系，尤其是腹腔内重要血管因肿瘤的推移其位置的改变，为术者提供了有价值的指导信息。高质量的CT扫描可发现肾门、腔静脉、主动脉周有无淋巴结转移，有无肝转移，对侧肾内是否并存肿瘤（图17－1）。

图17－1　患者17d右侧肾母细胞瘤CT片

当怀疑下腔静脉内有瘤栓存在时，可加做MRI，便可清楚显示瘤栓在下腔静脉的哪一段，肝下或肝上甚至延长到右心房，便于评估临床分期及制定合理的治疗方案。

最常见转移的部位是肺，在NWTS分期Ⅳ期中80%已有肺转移。因此，常规X线胸片检查必不可少。腹部肿瘤除肾母细胞瘤外尚需与神经母细胞瘤，腹膜后畸胎瘤鉴别。神经母细胞瘤的肿块不光滑，凹凸不平，位置较深且固定，质地硬，早期有转移。X线平片上钙化呈泥沙样，影像学检查示肿瘤来自肾外。腹膜后畸胎瘤为囊实性肿块，大多为良性，X线平片上有骨骼或牙齿影，上述影像学检查示肿瘤来自肾外，肾只是受压移位，不难与肾母细胞瘤鉴别。

（三）分期

肾母细胞瘤的临床分期很重要，关系到治疗方式，预后。NWTS－5的分期如下。

1．Ⅰ期　肿瘤局限于肾内，能完全切除。肾被膜未受侵犯，肿瘤切除前无破溃或未做活检（细针穿刺除外），肾窦血管未受侵犯，切缘未见肿瘤残余。

2．Ⅱ期　肿瘤已扩散到肾外，但能完全切除。肿瘤有局部扩散，如穿透肾被膜达周围软组织或肾窦受广泛侵犯，肾外（包括肾窦）的血管内有肿瘤，曾做过活检（细针穿刺除外），或术前、术中有肿瘤溢出但仅限于胁腹部，切缘未见肿瘤残留。

3．Ⅲ期　腹部有非血源性肿瘤残留。可有以下任何情况之一：①活检发现肾门、主动脉旁或盆腔淋巴结有肿瘤累及；②腹腔内有弥漫性肿瘤污染，如术前或术中肿瘤溢出到胁腹部以外；③腹膜表面有肿瘤种植；④肉眼或镜检可见切缘有肿瘤残留；⑤肿瘤浸润局部重要结构，未能完全切除；⑥肿瘤浸润穿透腹膜。

4．Ⅳ期　血源性肿瘤转移如肺、肝、骨、脑转移等，腹部和盆腔以外的淋巴结有转移。

5．Ⅴ期　在诊断时已有双肾累及。还应按上述标准对每一侧进行分期。

（四）病理

肿瘤可发生于肾实质任何部位，有假包膜，切面呈鱼肉状，伴有坏死出血及囊性变。镜下可见来源于胚胎性肾组织结构，由上皮性、间叶性和胚芽性组织构成（图17－2）。

图17－2　肿瘤病理切片

未分化胚芽组织、间胚叶及上皮组织，侵犯肾实质未突破包膜（插图资料由湖南省儿童医院提供）

肿瘤生长速度极快，可直接穿破包膜侵犯肾周组织或转移至局部淋巴结、肝等，也可血行转移，以肺部最常见，其次肝和脑，骨转移少见。肾静脉常有瘤栓，4%的病例伴下腔静脉瘤栓。

根据预后按病理组织学可分为两种类型：①预后好的组织结构（FH型），占89%，对标准治疗方法敏感，预后好。②预后差的组织结构（UH型），占11%，又分为间变型、透明细胞型和杆状细胞型。还有两种亚型：肾透明细胞肉瘤（CCSK）和肾恶性横纹肌瘤。此型近60%的病例死亡。

（五）治疗

肾母细胞瘤恶性程度高，手术、化疗、放疗等综合治疗已成为最有效最基本的治疗方法。新生儿病例数少，总的治疗原则同于大龄儿童，只是化疗药物的剂量要减少50%。

关于术前是否化疗，美国的儿童肾母细胞瘤协作组（National　Wilms　Tumor　Study　Group，NWTSG）和欧洲的国际儿童肿瘤协会（International　Society　of　Pediatric　Oncology　SIOP）一直有争议。NTWSG强调先手术切除肿瘤，明确诊断和临床分期，再根据病理组织学类型实施相应的化疗方案。SIOP认为先化疗再手术，术前化疗可使肿瘤的体积缩小，包膜增厚，减少了术中肿瘤破裂的机会。便于肿瘤完整切除。由于化疗后可能失去肿瘤临床分期的原始资料，将影响术后化疗方案的确定。但对以下几种情况均同意先化疗延期手术：肿瘤巨大累及周围重要脏器；双侧肿瘤；孤立肾的肿瘤；下腔静脉内瘤栓达肝静脉水平以上。

1．手术　术前要准确了解对侧肾的情况（包括肾功能、独肾畸形、肾肿瘤等）。有无远处转移。仔细阅读影像学检查的图像，估计切除肿瘤的风险和可能性。对新生儿巨大肿瘤的切除更应小心，栘动肿瘤和分离血管组织都要轻柔耐心。与麻醉师密切合作，做好术中保温、呼吸管理、血容量的补充等。

做脐上方的横切口，够大，以便充分显露术野游离肿瘤。开腹后先探查，仔细触摸对侧肾的前面和后面，有无影像学检查未发现的小肿瘤。其次探查肝门及肝有无转移灶，主动脉腔静脉旁有无增大的淋巴结。

右侧肿瘤要将结肠肝曲，右结肠韧带和系膜从肿瘤表面游离，沿肿瘤分离，可见到下腔静脉和十二指肠。术中根据情况不强求先结扎肾血管。若肿瘤侵犯膈肌、肝叶或结肠时，要切除相应的组织。肿瘤若来自肾上极，应同时切除该侧的肾上腺。右侧肾上腺静脉短粗，直接回流入下腔静脉，术中辨认清楚结扎牢靠。输尿管向下游离至入膀胱水平切断。肾静脉内若有瘤栓时，可切开静脉取栓，此时先游离肾静脉远近端的腔静脉，必须注意保护和控制腔静脉的近远端血流，防止栓子脱落。若瘤栓位于下腔静脉肝下段内，可用Fogarty或Foley导管球囊取出。

左侧肿瘤切除时亦先将结肠脾曲和系膜与肿瘤分开，可见被肿瘤推向上前方的胰腺，注意胰腺上缘的脾血管，有时肠系膜上血管紧贴肿瘤表面，小心分离切勿损伤。肿瘤切除后清扫主动脉和腔静脉旁的淋巴结及其周围组织，送病检以便肿瘤分期。

2．双侧肾母细胞瘤的治疗　同时发生的双侧肾母细胞瘤约占总病例的5%，年龄均较小，其双侧肿瘤的病理组织类型可能不一致约占4%，有10%可能为UH型，因此，术前双侧肾肿瘤和淋巴结活检很重要。确定了肿瘤的病理分型和分期后再实施有效的化疗，延期完整或最大限度的切除肿瘤，从而达到尽量保留正常肾组织的目的。应避免放疗。发病时年龄＜2岁，属FH型，淋巴结阴性者预后良好。双侧肾母细胞瘤患者需要更长时间随访，有的5年后也会复发，还有5%会出现肾衰竭。

3．术后治疗及预后　术后需根据肿瘤分期和病理分类决定治疗方案。对新生儿和年龄＜11个月的婴儿，化疗剂量要在儿童按体重和体表面积计算基础上减少50%给予。密切观察药物的不良反应。化疗药物是二联或三联，放疗的指征及疗程总量等，在NWTSG中都有详细说明，由儿童肿瘤专科医生实施。

术后的治疗都希望在降低治疗强度的同时又能保持高的生存率，这需要时间和一定数量的病例观察。对低度危险的病例曾想用单纯手术而不化疗的方法。NWTS－5曾对一组年龄＜2岁，FH型，肿瘤重量＜550g试行单纯手术的方法，但随访发现72例没有死亡，但有7例复发。无复发的生存率82．2%低于无复发生存率95%预期值。故此计划已中止。并建议这类病例仍需1年内用长春新碱和放线菌素D（更生霉素）化疗。

根据NWTSG研究小组（NWTS－4）最近的报道，2年无瘤存活率分别为：Ⅰ期／FH，94．9%；I期／间变型，87．5%；Ⅱ期／FH，85．9%；Ⅲ期／FH，91．1%；Ⅳ期／FH，80．6%；Ⅰ～Ⅳ期／透明细胞肉瘤，84．1%。

新生儿的病例预后一般优于年长儿。由于化疗和放疗的不断改进，术后复发的年龄有推迟的趋势。故术后随访的时间相应延长到5年以上。

二、先天性中胚层肾瘤

先天性中胚层肾瘤（congenital　mesoblastic　nephroma，CMN）是一种罕见的肿瘤，但却是最常见的新生儿肾肿瘤。有超过80%的肿瘤是在新生儿期发现并报道的。有人认为它是一个独立于肾母细胞瘤外的良性肿瘤（其变异体除外）。单纯切除生存率＞98%。

同肾母细胞瘤一样表现为腹部肿块，其发病年龄常见于出生数周或3个月内，也有在产前B超时发现。可合并高血压，曾有报道9例新生儿高血压，CMN占了6例，故认为此病是新生儿期高血压鉴别诊断考虑因素之一。术后血压和肾素降至正常。

病理是证实诊断的唯一手段，大体标本明显不同与肾母细胞瘤，肿瘤多为单个，无包膜、切面呈螺旋状类似子宫肌瘤，质地不硬似橡胶。肿瘤边缘有手指状突起伸入肾实质。镜下见肿瘤细胞呈大小一致的梭形细胞类似纤维母细胞和平滑肌细胞交错排列，还可见扭曲的肾小球和肾小管。整个病变呈良性过程。仅行患肾及肿瘤切除即可。

对于“细胞性”“非典型性”特殊类型的CMN，其细胞密集，伴有丝分裂。这一类型易侵入周围组织、易复发和转移。有潜在恶性的特点。多见于3个月以上的患儿，因此对这类患儿术后1年内要辅以化疗。

（李桂生　孙炜丽）