胰岛素泵的治疗优势

胰岛素泵是目前惟一可以模拟胰岛素生理分泌的治疗方法，其生理性的给药方式，精确、灵活地剂量调整，使糖尿病患者的血糖水平能够更快、更容易的达到正常化，同时极大地减少了血糖波动和低血糖的发生，不仅降低了糖尿病慢性并发症的发生率，而且给患者最大的生活自由与乐趣，提高了糖尿病患者的自信心与自尊感，大大改善了患者的生活质量，这是糖尿病其他治疗方法无法达到的。胰岛素泵具体优势体现在以下几个方面。

一、有利于更好地控制血糖

首先，传统的胰岛素多次皮下注射（MDI）治疗使用中效或长效胰岛素来控制空腹血糖，其作用模式与生理性胰岛素分泌并不一致，睡前注射的中效或长效胰岛素在半夜0～2时出现作用高峰，而此时机体对胰岛素的需要量往往最少，易导致低血糖；至第2天凌晨机体因大量拮抗胰岛素的应激激素（生长激素、皮质醇等）分泌增加而对胰岛素的需求增大，而此时中效或长效胰岛素作用高峰已基本消失，无法满足机体所需，从而不可避免地导致黎明高血糖。而胰岛素泵可根据患者的血糖情况灵活地设定全天24h的基础胰岛素剂量，既可以增加清晨的基础率，有效地克服“黎明现象”，又可以减少夜间基础率，避免夜间低血糖的发生，从而使全天空腹血糖正常化。其次，胰岛素泵还可以根据患者每餐摄入的糖类量、餐前血糖及糖类因子计算精确的餐前大剂量，从而有效地控制餐后高血糖。同时由于全天胰岛素剂量的一半左右以基础率的形式输入，大大减少了三餐前的胰岛素用量，避免了MDI治疗的餐后高胰岛素血症以及两餐间胰岛素过多而进餐时胰岛素又相对较少所引起的餐前低血糖和餐后高血糖的弊端。因此，无论是基础胰岛素输注率还是餐前大剂量，胰岛素泵均可以进行极微量调节，且在特殊情况下可灵活给予胰岛素及时补充，例如追加大剂量和校正大剂量，这些优越的技术性能可以使血糖得到稳定且理想的控制。大量数据证实与MDI相比，胰岛素泵提供了更好的血糖控制，使血糖控制的达标率更高，除了降低HbA1c的水平之外，还降低空腹血糖值。并且在血糖控制良好的前提下减少了胰岛素用量，避免了体重增加。目前胰岛素泵经过DCCT临床验证，被认为是控制血糖的最佳方法，也是目前胰岛素强化治疗的主要手段，具有平稳、快速、安全的特点。

（一）平稳控制血糖

血糖变异指一天中血糖水平的波动，以餐后血糖高峰为典型表现，血糖变异是糖尿病治疗中常见的问题。所谓良好的血糖控制不仅仅指HbA1c达标，同时要降低血糖变异。研究显示与MDI相比，胰岛素泵不仅可以使HbA1c进一步降低，而且大大减少了血糖波动。分析其原因主要有以下几点：①胰岛素泵可以灵活、精确地调节基础胰岛素输注率和餐前大剂量，既避免了夜间低血糖和清晨高血糖的发生，又控制了餐后血糖高峰，使血糖保持平稳；②传统的MDI治疗必须采用中长效胰岛素制剂，而该类制剂在同一个体上吸收率差异很大，可导致血糖急剧波动，而胰岛素泵采用短效或速效胰岛素制剂，此类制剂较中长效胰岛素吸收稳定，避免了胰岛素在体内的蓄积和血浆胰岛素水平的波动；③MDI注射部位易产生硬结和脂肪萎缩而影响胰岛素的吸收，并且注射部位的更换亦会导致吸收速率的差异，而胰岛素泵输注部位基本固定，避免了胰岛素的吸收速率差异，使每天胰岛素的供给情况保持良好的可重复性。

（二）快速控制血糖

胰岛素泵治疗可以显著缩短控制高血糖的治疗时间，一般1～2周即可获得理想的血糖控制，从而逆转高血糖对胰岛B细胞的毒性作用，使胰岛B细胞功能得到部分恢复。这一优势不仅可以为糖尿病急性并发症、重症感染、手术及创伤等争取宝贵的治疗时间，而且可以使新发2型糖尿病患者的胰岛B细胞功能得到短期的恢复。近期研究显示，新发2型糖尿病患者在给予胰岛素泵强化治疗2周后，胰岛素水平、胰岛素曲线下面积、胰岛素峰值以及胰岛素敏感指数等多项指标均有显著改善，第一时相胰岛素分泌亦有所恢复，部分患者甚至仅通过饮食控制就可获得至少2年以上的良好血糖控制。

（三）安全控制血糖

低血糖是传统胰岛素强化治疗中常出现的较为严重的问题。胰岛素泵因其生理性地输注模式和灵活精确地剂量调节可以减少严重低血糖的发生。虽然早期研究显示胰岛素泵治疗中低血糖的发生风险大于MDI或与MDI类似，但经过进一步分析发现其与患者对胰岛素泵相关知识和使用方法了解甚少有关，在纠正这一因素后发现胰岛素泵治疗在保证血糖控制良好的前提下可以使严重的低血糖减少4倍之多。使用胰岛素泵治疗的患者不仅轻度低血糖和严重低血糖的发生率均明显少于MDI，而且夜间低血糖发生率亦有所下降。目前严重低血糖已成为患者需要使用胰岛素泵治疗的一个指征。

二、降低糖尿病慢性并发症的发生率

血糖良好的控制伴随着糖尿病慢性并发症风险的降低以及代谢指标的改善。研究显示胰岛素泵治疗可以改善或延缓糖尿病肾病、周围或自主神经病变、糖尿病视网膜病变及高三酰甘油血症的发生。胰岛素泵之所以减少慢性并发症发生不仅与HbA1c的良好控制有关，血糖波动性的减少亦同等重要，因为即便HbA1c接近目标值时，一天中血糖水平的持续波动同样可以增加糖尿病微血管并发症和糖尿病大血管并发症的发生。血糖变异会导致氧化应激的增加，通过线粒体电子转移链产生过多的超氧化物，继而引起一系列生理异常，动脉粥样硬化的发生与氧化应激直接相关。DCCT研究显示，胰岛素泵强化治疗的患者虽然与常规治疗的患者具有相同的HbA1c水平，但是糖尿病视网膜病变的发生率降低50%以上，这可能源于胰岛素泵减少血糖变异。餐后高血糖是血糖变异的主要组成，亦是糖尿病大血管病变的一个独立危险因子。DECODE研究发现餐后血糖值＞11．1mmol／L（200mg／dl）是心血管疾病死亡的独立危险因子，而胰岛素泵可以通过精确的餐前大剂量和校正大剂量，更好地控制餐后高血糖，从而延缓糖尿病大血管病变的发生。

三、有助于特殊人群的血糖控制

（一）儿童或青少年糖尿病

对于儿童或青少年患者来说，其糖尿病病史必定较长，血糖控制不佳将会导致急慢性并发症发生，严重影响生活质量和寿命。因此，对这部分患者的血糖严格控制显得尤其重要。然而，调查发现常规治疗的患儿血糖控制不良率较高，这可能与该人群特殊性有关。儿童或青少年的基础胰岛素分泌与成年人不同，对于年龄＜10岁的儿童，基础胰岛素需要量低于成年人，且无典型的双峰双谷波形，而年龄为11～20岁的青少年，基础胰岛素需求量明显高于成年人，尤其是夜间基础胰岛素水平（图2－2），因为午夜后生长激素、皮质醇等升糖激素释放增多在青少年患者中表现尤为突出。

图2－2 1型糖尿病患者不同年龄个体的生理胰岛素基础分泌曲线
（引自G．Scheiner ＆B．A．Boyer，2004）

此外，儿童或青少年睡眠、运动、日常生活缺乏规律，特别是婴幼儿，他们在不同年龄阶段会有不同的特殊需要，如上学、交友等，因此在不同时期会有特别的避讳问题，在中国，避免同学、朋友知道自己罹患糖尿病是比较普遍的现象。这些因素都会影响血糖的良好控制。针对以上特殊性，胰岛素泵则显示出明确的优越性。①胰岛素泵可以分时段地设定24h的基础率，使基础胰岛素给予更符合儿童和青少年基础胰岛素分泌的特点，更有效地纠正黎明现象和控制空腹血糖；②餐前大剂量的给予可随进餐时间和进餐内容灵活调整，避免了因生活不规律带来的血糖难以控制现象；③因为胰岛素泵使用短效或速效胰岛素，其在体内吸收平稳，避免了血糖波动，减少了严重低血糖事件的发生，从而提高了患者的依从性。研究显示，胰岛素泵治疗可改善儿童糖尿病患者的生活质量，其在T1DM患儿治疗中的优势已经在美国和欧洲的大量相关研究中得到证实，其减少注射次数，生活方式趋向正常化的优势使患者自我感觉良好，多数不愿返回MDI。因此，目前大多数儿科糖尿病专家对儿童糖尿病首选胰岛素强化治疗，但需患者主动、自愿、有能力的情况下进行，并且需要给予更多、更经常、更严格的血糖监测和糖尿病知识教育，因为既往研究报道因糖尿病教育不足，患者对胰岛素泵知识的学习和灵活运用不够反而会增加糖尿病酮症酸中毒（DKA）、感染及低血糖的发生率。

（二）围手术期糖尿病

各种手术均可引起机体神经内分泌的应激反应，此时胰岛素合成和释放受到抑制，而肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等合成和释放增多，从而导致血糖升高。高血糖可使免疫球蛋白因发生糖基化而失活，干扰机体对感染的正常生理反应；使胶原蛋白糖基化和胶原蛋白酶活性增加，导致手术伤口胶原含量不足，抗张力强度下降；干扰中性粒细胞黏附、趋化及吞噬细菌的作用，从而降低机体对外来感染的防御能力，故高血糖可使围手术期感染机会增多，感染不易控制，手术伤口和吻合口愈合延迟。另外，手术禁食期间糖尿病患者易发生酮症倾向，同时麻醉导致机体对低血糖反应降低，易发生低血糖，故血糖控制的水平可直接影响术后并发症的发生。因此，糖尿病患者手术的风险较非糖尿病患者高，术后感染比非糖尿病患者高10倍左右，病死率高2～3倍。只有加强糖尿病患者围手术期的血糖监控与处理，才能降低手术并发症和死亡率，使手术变得更为安全有效。实践证明，胰岛素泵的使用可以更快使血糖达标，缩短术前准备时间和术后住院时间，同时血糖控制更理想，胰岛素用量明显减少，降低了术后感染的发生率，为患者度过围手术期提供了安全、有效、可靠的治疗方法。

（三）妊娠糖尿病

妊娠期胎盘不仅分泌多种激素，如胎盘泌乳素、孕酮、雌二醇等，而且分泌肿瘤坏死因子、瘦素等，同时肾上腺皮质激素分泌量亦增加，以上因素都参与了胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能衰竭的发生，从而导致妊娠糖尿病。妊娠糖尿病患者理想的血糖是保证母婴安全、减少母婴并发症的关键。孕妇血糖控制不佳可增加胎儿围生期死亡、巨大儿、胎儿窘迫、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低钙血症等的发生率，母亲则易发生妊娠期高血压综合征、羊水过多、感染等。对于妊娠糖尿病患者，若经饮食运动治疗血糖控制不佳者均需胰岛素治疗。由于妊娠糖尿病患者饮食建议少量多餐，患者进食多不规律，5～6餐／d，胰岛素泵可把三餐前胰岛素大剂量以较小剂量分次追加到每餐前，根据需要随时补充胰岛素，既保证孕妇摄入足够营养又防止了餐后高血糖，而MDI是无法达到的。胰岛素泵治疗比MDI血糖达标控制天数缩短，孕妇低血糖发生率明显下降，母婴并发症减少，同时有利于产后血糖的控制。此外，孕妇往往较为年轻，对泵的理解和操作能力强，误操作率较低，在经济条件允许下一般都愿选择胰岛素泵治疗。因此，胰岛素泵在妊娠糖尿病患者中使用更安全、有效。只是随着孕周增加，腹部皮下脂肪有所减少，故最好选择臀部上外侧为泵注射部位。

四、生活质量的改善

生活方式的改善是目前患者选择胰岛素泵治疗的最重要的理由之一。胰岛素泵允许患者随时调节胰岛素用量，使糖尿病患者的生活更为灵活。既往被认为具有危险性的一些活动，例如某一餐不吃或推迟吃饭时间、周末睡觉晚、进行高强度的活动等，在使用胰岛素泵后均不受限制，这种进食和运动的灵活性更易使糖尿病患者选择胰岛素泵治疗，并且提高了患者对治疗的依从性。胰岛素泵治疗的患者每天不需要花精力去携带、储存及注射胰岛素，生活自由度得到了提高，减少了MDI带来的痛苦和不便，同时低血糖发生的减少亦使患者的恐惧状态减少，自觉生活压力减轻，精神健康状态得到了改善，生活质量得到了明显提高。研究显示，由MDI转为胰岛素泵治疗的患者即使血糖尚没有改善，患者满意度亦显著增加。

（母义明 刘 敏）