餐前大剂量的设定

餐前大剂量是指在餐前快速输注的胰岛素总量，用来控制餐后血糖代谢。餐前大剂量受多个因素的影响，其中最主要的是食物中糖类的含量，此外还有餐前血糖水平，患者的活动量大小，为纠正高血糖所作的大剂量调整，患者的糖类系数，进餐时段的体内糖皮质激素分泌水平等。另外，明确餐后血糖控制目标对于设定餐前大剂量是非常必要的。

一、常规餐前大剂量的设定

1．常规餐前大剂量定义 在短时间内输注指定剂量的胰岛素。

2．用途 一般用来校正进食高糖类、低脂、低蛋白质、少纤维素的食物或零食后的高血糖。

3．参考设定方法 初始设定的餐前大剂量一般是初始胰岛素全天用量的50%。根据早午晚三餐进食量的比例，按照三餐1／3，1／3，1／3分配，或者1／5，2／5，2／5分配。作为一个起始的设定方法，这种方法简便，易于掌握，在临床上较为常用，缺点是过于统一化，忽视个体差异性，需要随时进行调整。

在某些特殊情况下，需要根据饮食成分（特别是糖类含量以及血糖情况）个性化设定餐前大剂量。精确的餐前大剂量设定需要基于以下几个因素的计算：①目前的血糖水平；②目标血糖值；③糖类系数；④食物中的糖类含量；⑤胰岛素敏感因素等。这种计算方法较为复杂，目前有专门的餐前大剂量计算器，患者只需输入相关的数值，就可自动获得需要的餐前大剂量。在纠正高血糖或调整餐前大剂量时，这种方法较为常用。

举例：罗先生，患有T1DM，体重60kg，他需要设定早餐前的大剂量，他的早餐包括两个馒头80g，1个鸡蛋50g，1杯牛奶200ml，小白菜50g。计算他早餐前的大剂量是多少？

罗先生的早餐糖类的含量是80g＋10g（蔬菜中糖类含量）＝90g，如果计算他的糖类系数是14，那么他需要的餐前大剂量是90／14≈6U。

二、特殊类型餐前大剂量的设定

食物中的不同成分对餐后血糖波动的作用各不相同。糖类吸收快，消除也快，它可使餐后血糖在0．5h内达到高峰，1．5～2h降至正常，常规餐前大剂量输注可以控制高糖类饮食中的餐后血糖高峰。而蛋白质含量多的食物，3h左右餐后血糖才升高到峰值，降至正常水平一般需要6～8h；高脂肪含量的饮食餐后血糖无明显高峰，但其维持时间可长达12h以上。因此，如果患者的饮食结构改变，餐前大剂量的设定模式也需要随时调整。

1．方波餐前大剂量

（1）定义：餐前大剂量总量不变，在0．5～8h均匀输注一个餐前大剂量。

（2）用途：一般用于需要更长时间吸收或延迟吸收的食物，如长时间进餐（如假期聚餐或自助晚餐），长时间进食零食，胃轻瘫导致食物的吸收时间延长等情况。通过延长餐前胰岛素输注时间来适应这些特殊情况下的血糖代谢。

（3）参考设定方法：高蛋白饮食时，方波大剂量的输注时间可设定为1h（如果使用速效胰岛素类似物，建议设定为2h）；高脂肪含量的食物，方波大剂量的输注时间可设定为2h（如果使用速效胰岛素类似物，时间可延长至3～4h）。

2．双波餐前大剂量

（1）定义：餐前大剂量总量不变，分割成一个常规餐前大剂量和随后的一个方波餐前大剂量。

（2）用途：当摄入同时含有容易消化部分和需要长时间才能吸收的混合食物如高糖类和高脂肪含量混合的食物时，可使用该功能。

（3）参考设定方法：推荐使用餐前2／3量为常规餐前大剂量，1／3为方波，两者的总和为双波的大剂量。

（李延兵 刘 娟）