补充大剂量

一、补充大剂量概述

1．补充大剂量应用中的相关概念

（1）补充大剂量：是指在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量。

（2）糖类：是指食物中能量（或卡路里）的三种主要来源之一，人体将其分解成葡萄糖。

（3）糖类系数：是指每单位胰岛素所涵盖的糖类重量。

（4）500／450法则：是目前沿用的糖类系数计算方法，500法则用于使用速效胰岛素，450法则用于短效胰岛素。

2．补充大剂量的使用原则及适用范围 糖尿病的治疗原则要求患者长期坚持科学饮食即少食多餐；一天不少于三餐，因而不可避免存在加餐的情况。在其他治疗模式中，对于加餐后血糖的控制的问题一直困扰着医生和患者。尤其在如下情况，患者需满足特殊时间段的营养需求，加餐是必需或不可避免的：

（1）1型患者需根据生长发育的营养需求进行加餐或分餐。小孩子的“吃”是不规律的，尤其是对生长发育期的糖尿病患儿，应保证有足够的营养摄入，因而需要酌情补充间食。

（2）妊娠期间及哺乳期间糖尿病患者为保证母儿的营养需要加餐，甚至需要每日多次加餐。在妊娠期间高血糖和低血糖都会影响胎儿正常生长，但是妊娠初期孕妇常常出现的呃逆，厌食；妊娠后期随着月份增加，子宫增大使肠胃在腹腔中的容积变小，使用少量多次的饮食方案可能是保证营养的最佳方式。

（3）手术后的患者为保证伤口的迅速愈合，需要临时补充营养物质。

二、补充大剂量的计算

目前临床应用的一些品牌的胰岛素泵已经设定了程序帮助使用者进行补充大剂量计算。若没有这种功能的胰岛素泵使用者如何确定补充大剂量呢？补充大剂量是根据食物中糖类含量和糖类系数进行计算。

1．计算公式 补充大剂量（U）＝糖类含量（g）／糖类系数（g／U）

2．估算糖类含量 糖类亦称糖类化合物，是自然界存在最多、分布最广的一类重要的有机化合物。主要由碳、氢、氧所组成。葡萄糖、蔗糖、淀粉和纤维素等都属于糖类化合物。在计算补充大剂量的过程中糖类的含量（吃多少）及糖类的系数（怎么补）是决定补充大剂量的关键。首先，在输注补充大剂量来处理临时加餐所摄入的糖类时，为了确定某种食品需要输注多少胰岛素，需要对于摄入的糖类量进行计算。

首先让我们回顾一下糖类都基本包含于哪些食物中：①谷类食物、面包以及谷物面粉；②干面食、米饭以及饼干；③蔬菜、水果与果汁；④蜂蜜，蔗糖，糖浆以及糖果；⑤酸奶酪与牛奶也含有少量糖类。饮食中除了糖类、纤维素和微量元素外，还有脂肪及蛋白质。脂肪、蛋白质也是能量供给的来源，但对于血糖有着较小的影响，且在餐后数小时才显现影响，因而在加餐补充大剂量的计算上比较难以控制和计算，尤其是在1型糖尿病及脆性糖尿病的患者，为避免低血糖风险，在加餐环节不予考虑。

糖类的估算有三种方法，由于有相似的地方，所以可以单独或者联合使用。

（1）利用糖类克数进行计算：糖类具体含量可以根据中国食品营养成分表（表7－1，附本节后）进行直接查找。

（2）利用食物交换份系统进行计算：食物交换份系统是指通过将食物分组成不同的组别对糖类及卡路里的摄入进行计算。每个交换分列出相似类型的食物。可以将同一组内的一种食物替换为另一种食物。该方法使用称为“交换份”的食物组，能产生90kcal热量的食物重量叫做一个交换份，食物交换份将食物分为谷薯类、蔬菜／水果类、瘦肉／鱼／蛋类、豆乳类、油脂类五大类。同类食物可以按“份”交换，营养价值基本相等：如1份35g馒头可以用1份25g通心粉替代，因为它们均可产生90kcal热量，并且都属于谷薯类，营养成分基本相同。在我们已知热量为90kcal的情况下，可从附表中查到食物所含的糖类克数（表7－2，附本节后）。

举例：

单纯糖类饮食：患者张某，2型糖尿病20年，戴泵3年，血糖控制稳定，但有胃轻瘫的问题，近期便秘，医生嘱其可饮食调整，多食富含纤维素水果，蔬菜，临时加餐香蕉150g，张某此次加餐含有多少克糖类？

根据查阅，张某此次加餐进食糖类21g。

含蛋白质饮食：小明12岁，是1型糖尿病的小朋友，戴泵一年，血糖达标，可自行操作大剂量输入，所以每天在学校和其他小朋友一起吃午饭和间食，学校今天的间食是牛奶250ml（约248g），鸡蛋一个，问小明此次加餐进食了多少糖类？

根据查阅：牛奶160g含糖类6g。

所以：每26g牛奶含糖类1g；248／26＝9g。鸡蛋不含有糖类，加餐不记在内。

结论：小明加餐的糖类是9g。

（3）利用食品包装上成分说明进行计算：

因为袋装食品携带方便，多被作为临时加餐食品被患者随身携带，由于目前对于食品监管的法规日益完善，食品标签的管理中对于营养成分，含量的要求也比较规范，更有利于进行糖类的计算。请注意食物包装上的使用规格和总糖类来进行计算。参见2008．5《食品营养标签管理规范》

掌握了以上三方面的计算方法后，决定糖类估算量是否合理准确就在于不断地练习，也可以使用前两种方法计算有食品标签食物的糖类含量，来检测估算是否准确。

3．糖类系数的计算 500／450法则是目前沿用的糖类系数计算方法。

注：500法则用于使用速效胰岛素；450法则用于短效胰岛素

4．补充大剂量的计算步骤

（1）估算相对稳定的胰岛素每日总量：是指经过泵治疗血糖调整已达标后每日的基础输注率和三餐大剂量的总和。只有血糖值已经达到了控制范围时，胰岛素总剂量的计算才是正确的。

（2）估算加餐中所含糖类量。

（3）计算患者的糖类系数，需要确定一下泵治疗中使用的是哪种剂型的胰岛素，如果是1型患儿使用U－40的短效胰岛素需注意单位换算。

（4）计算补充大剂量。

举例：

1型糖尿病患儿，孙某，7岁，身高105cm，体重38kg，确诊1型糖尿病1年，患病即应用胰岛素泵治疗，使用诺和锐短速胰岛素，每日实际用量基础率为8U，餐前大剂量为：早餐3．5U，午餐3U，晚餐3．5U。血糖数值为：

空腹：5．8mmol／L；早餐后：8．2mmol／L早餐时间：6∶00

午餐前：6．4mmol／L；午餐后：7．6mmol／L午餐时间：11∶30

晚餐前：4．1mmol／L；晚餐后：6．0mmol／L晚餐时间：19∶00

患者自诉晚餐前及餐后2h有饥饿感，医生准备给予其加餐，晚餐前18∶00加餐50g饼干（已查得CHO36g），21∶00加餐苹果100g（已查得CHO20g）。该患者的补充大剂量应如何计算？

①患者血糖达标，计算每日胰岛素总量：

基础率＋三餐前大剂量＝8＋3．5＋3＋3．5＝18U

②已知患者使用速效胰岛素，应用500原则计算糖类系数：

糖类系数＝500／18＝28g／U

③两次加餐所需补充大剂量计算：

36／28＝1．28U（约等于1．3U）

20／28＝0．7U

结论：张某18∶00加餐时需输注补充大剂量1．3U；21∶00点加餐时需输注补充大剂量0．7U。

三、注意事项

1．此种方法适用于胰岛素泵治疗且血糖已达标者 临时加餐所给予的补充大剂量在时间上的随机性和剂量上不确定性（多为较少的剂量），决定了只有完善的给药途径，才能保证其临时补给，但是临时补给后也需要完善的药效发挥，所以只有胰岛素泵治疗的持续生理脉冲式的输注模式，可以减少胰岛素吸收的变异，才可以保证临床医师的补充大剂量得以发挥作用。

相关的糖类系数是在每日总量相对稳定的情况下计算，而影响胰岛素用量的变化原因有很多，如果一过性的用量改变（如：运动，情绪，感染等）会随着纠正高血糖的措施恢复正常用量，那么糖类系数被看做有效，否则的话，不作为补充大剂量的决定系数。

2．以正确的基础输注量为前提 基础量是决定血糖稳定的基础，正确的基础量设定，决定了整个24h在假设无进餐状态下血糖无波动，在这个基础上，补充大剂量的估算和给予才是正确的。

3．糖类系数个体化 采用了500／450法则计算糖类使我们在估算糖类的基础上可以快速的计算补充大剂量，但是对于胰岛素抵抗严重或者比较肥胖的患者来说，这个公式计算出来的数值有可能偏小，而对于青春期儿童或者运动量比较大的成人来说有可能偏大，所以，医师在得到基础数值的基础上，必须根据患者的病情，找到最适合其特点的糖类系数。

根据每日胰岛素总量在指南中我们也给出了糖类系数快速查阅表格（表7－3）以供使用。

表7－3 糖类系数快速查阅表

（Adapted from Pocket Pancreas，Copyright c 1994，Diabetes Services，Inc．）

四、补充大剂量使用的血糖监测

补充大剂量适用于应对临时加餐后急剧升高的血糖水平，使患者血糖在药效范围内稳定于正常水平，这与基础率与餐前大剂量的设定没有直接关联。而评价补充大剂量的关键就是血糖监测，包括稳定日常控制水平监测，临时加餐使用补充大剂量后的监测，建议监测加餐后血糖，或者加餐后的下一餐前血糖，血糖数值应与控制目标一致。

总之，补充大剂量的使用是需要不断学习和实践的胰岛素泵治疗的环节，是糖尿病患者在饮食方面是否能和正常人一样的关键，只有反复的进行计算、监测、应用及结果反馈，持之以恒，才能够熟练地运用到我们的日常治疗中，给短期及长期泵使用患者带来真正意义上的平稳血糖，提高生活质量。

（高政南）

表7－1 各类食物每100g糖类含量（g）（每100g食物中糖类含量）

（续 表）

（续 表）

表7-2　食品交换份表食品交换份内容和营养价值（供参考）

（续 表）

等值谷薯类交换份表
每交换份谷薯类供蛋白质2g、糖类20g、热量约90kcal

等值蔬菜类交换份表
每交换份蔬菜类供蛋白质2g、糖类20g、热量约90kcal

等值水果类交换份表
每交换份水果类蛋白质1g、糖类21g、热量约90kcal

等值肉蛋类食品交换份表
每交换份肉蛋类供蛋白质9g、脂肪6g、热量约90kcal

等值大豆类食品交换份表
每交换份大豆类供蛋白质9g、脂肪4g、糖类4g、热量约90kcal

等值奶类食品交换份表
每交换份奶类供蛋白质5g、脂肪5g、糖类6g、热量约90kcal

等值油脂类食品交换份表
每交换份油脂类供脂肪10g、热量约90kcal