胰岛素泵剂量调整的时机

胰岛素泵剂量的调整是根据自我血糖监测或动态血糖监测结果进行的动态调整过程。在已设置好的基础率、餐前大剂量以及血糖控制目标基础上，任何血糖控制明显不达标的情况或拟改变饮食习惯、运动时间或运动量的情况，均是胰岛素泵剂量调整的时机。根据血糖不达标的程度以及生活改变的要求，合理调整胰岛素泵的基础率和餐前大剂量，使血糖控制达标是剂量调整的唯一目的。除非是经过良好培训且非常有经验的胰岛素泵使用者，否则任何时间任何剂量的调整都建议由专业医师进行或在专业医师指导下进行。下面从几方面对胰岛素泵的剂量调整时机进行介绍。

一、基础率调整

调整基础率是调整胰岛素的基础输注剂量，使用最小的基础胰岛素剂量使基础血糖波动在较平稳的状态下，它是一个内分泌代谢科医师灵活应用胰岛素泵控制血糖的关键技能之一，合理分配全天的基础胰岛素剂量，能纠正黎明现象、夜间低血糖、餐前高血糖乃至脆性糖尿病的血糖波动等。

（一）需要调整基础率的情况

1．基础率偏高 夜间发生低血糖；延迟进餐时间或不进食时经常发生餐前低血糖；白天经常出现低血糖。以上情况提示相应时间段的基础率偏大，需要减少基础率。

2．基础率偏低 空腹高血糖；餐前高血糖；经常全天高血糖，而明确未发生Somogy现象的；常需要重新计算胰岛素餐前大剂量；常需要补充大剂量纠正高血糖的状态下，需要增加基础率。每餐前血糖与前一餐餐后2h血糖相比改变＞1．7mmol／L者提示此两餐间的基础率偏低（30原则）。30原则是指每餐前血糖与前一餐餐后2h血糖相比改变应＜30mg／dl（1．7mmol／L）。

3．特殊情况基础率 生活中如遇有大量饮酒后、运动量增大或运动时间加长时需要临时减少基础率。发热、患其他疾病时；妊娠16～36周；活动量显著减少；服用某些影响的药物如泼尼松等，需要增加基础率。

（二）基础率的调整

调整基础率时要遵从30原则来计算，然而具体情况具体对待，做到个体化也是重要的。

1．临时增加基础率

（1）需要临时增加基础率的情况：①体力活动或劳动量较平日大幅度减少；②糖尿病合并有胃轻瘫的患者；③进食高热量食物；④疾病：例如感染发热、精神应激等；⑤妇女月经期；⑥服用某些药物：如糖皮质激素、抗移植免疫排斥等药物；⑦术后禁食状态下给予高热量肠内及肠外营养液等。

上述情况都会使机体对胰岛素需要量临时增加（包括基础率和餐前大剂量）。

（2）如何设置临时增加基础率：各种胰岛素泵均有此项功能。临时增加基础率平均从每小时增加0．1～0．2U开始，采用短效胰岛素者需提前2～3h设置该功能，采用超短效胰岛素类似物者应提前1～2h设置该功能。“临时增加基础率”的时间则应根据个人情况而定，一般来讲设置2～4h的临时增加基础率可覆盖半天的血糖，10～12h的临时增加基础率则基本可覆盖全天的血糖。

2．临时减少基础率

（1）需要临时减少基础率的情况

剧烈运动时：体力活动的大小可以影响机体对胰岛素的敏感性；建议当剧烈运动超过60min时启动临时减少基础率功能。

快速减肥时：体重变化得越快越多基础率也减得越快越多。

气候变化时：室内外温差过大、海拔较高的山上均需降低胰岛素基础率，待机体适应了环境后可以再恢复原来的基础率。

腹泻：易造成机体脱水、电解质紊乱等，需启用临时减少基础率来防止低血糖。

洗热水澡、桑拿浴：由于血流加速，胰岛素吸收加快，其利用也加快，可引发低血糖，可提前1～2h临时减少基础率。

大量饮酒：大量饮酒可阻滞肝内糖原异生作用，易致较重低血糖，因此不建议患者大量饮酒；但如果确有需要，应于餐前2h提前开始减少基础率，如果饮酒量较大可减少基础率达6～8h。

其他使胰岛素用量减少的情况。

（2）如何设置临时减少基础率：首先，确定哪段时间内需要降低基础率，从确定的时间提前2～3h（短效胰岛素）或1～2h（超短效胰岛素）开始降低基础率，一般每小时减少0．1U。临时减少多长时间的基础率需根据减少的原因而定；以运动为例，临时降低基础率的持续时间由运动量及运动时间来决定，特别在进行某些剧烈运动时根据之前血糖情况甚或可以停泵1h。设计良好的胰岛素泵具有“临时减少基础率”功能，启用“临时减少基础率”功能后，胰岛素泵会自动在你所设的时间内每小时降低0．1U基础率，并于设置时间结束后自动恢复到原来的基础率水平。

二、餐前大剂量调整

餐前大剂量是餐前一次性快速输注的胰岛素剂量。设置餐前大剂量首先要了解患者的胰岛素敏感系数，胰岛素敏感系数的计算见本章第二节。

（一）需要调整餐前大剂量的情况

1．餐前大剂量偏低 全天高血糖，考虑全天基础量和餐前大剂量均不够，餐后高血糖，特别是餐后3～4h仍为高血糖者，每天都要通过补充大剂量来纠正高血糖者。

2．餐前大剂量偏高 经常需要加餐，常在下一餐前或餐中发生低血糖者；每天都有低血糖后高血糖，血糖波动很大者；经常感到饥饿，总要加餐但始终是高血糖者。

3．餐前大剂量比例不当 餐前大剂量的总量超过全天基础率总量，二者之比≥70%或≤30%者。

（二）如何调整餐前大剂量

调整餐前大剂量时要遵从50原则（每餐后2h血糖与同一餐前血糖相比改变应＜50mg／dl（2．8mmol／L）。

举例：一位患者的餐后2h血糖为16．8mmol／L，同餐前血糖已达标为6．2mmol／L，同时此患者的胰岛素敏感系数为2．22，则此患者的餐前大剂量的增加幅度为4．8U［（16．8－6．2）÷ 2．22＝4．77］。当然有些患者的血糖控制目标等情况有所不同，应进行个体化调节。

三、几种常见情况的胰岛素泵剂量调整

（一）胰岛素泵初始治疗量

应根据患者糖尿病分型、血糖水平以及体重情况来确定，初始推荐剂量如下：

T1DM：一日总量（U）＝体重（kg）×（0．4～0．5）

T2DM：一日总量（U）＝体重（kg）×（0．5～0．8）

全天基础输注量和三餐前大剂量可先按1∶1分配，三餐前大剂量再按1／3、1／3、1／3分配；儿童胰岛素泵使用者胰岛素的分配为三餐前大剂量40%，基础率为60%。使用过程中应根据血糖监测情况进行个体化的剂量调整。例如由口服降糖药物转化为胰岛素泵治疗的患者，要注意药物的洗脱期，尤其是磺脲类药物；服用影响胰岛素分泌作用较强的药物时，应结合血糖水平，在设置全天胰岛素总量时相应减少20%～30%，尽量避免低血糖发生，观察1～3d后根据血糖水平逐步调整胰岛素剂量。

（二）血糖波动大且未达标

患者出现血糖的剧烈波动，必须分析判断其原因。首先仔细询问患者发生高血糖前有无添加食物，如是这类原因可输注一个补充大剂量使血糖达标。如是先出现低血糖后引起反应性高血糖，则需调整包括从发生低血糖时间段前1～3h开始的基础率，根据血糖情况有时还要减少发生低血糖时前一餐的餐前大剂量。临床上病史较长的1型糖尿病患者具有血糖控制脆性大的特点，易出现低血糖和高血糖，即血糖容易出现剧烈波动。实际上部分血糖波动大的原因与患者应用胰岛素泵时胰岛素剂量调节不当有关，分析原因有：①基础率太低，过多输注餐前大剂量；②高血糖后连续给予多次补充大剂量；③餐前大剂量和补充大剂量发生剂量重叠效应，导致出现低血糖，低血糖后加餐及血糖反弹又造成高血糖；④有时个别患者在低血糖后加餐时又再次输注补充剂量，导致再次出现低血糖，继而高血糖，出现低血糖高血糖的恶性循环。

胰岛素泵剂量调整可采取以下几种解决方法：①减少餐前大剂量以提高餐后血糖；②增加基础率平稳降低餐前高血糖；③减少加餐进食前的补充量以减少低血糖；④低血糖时的加餐不宜给予一次补充量；⑤学会应用50原则来正确计算餐前大剂量。

（三）发生低血糖

使用胰岛素泵治疗发生低血糖时，首先要明确低血糖发生的时间段，并分析其发生的原因，诸如：饮食量有无减少？运动量有无增加？是否饮酒？是否因某些应激因素缓解后而胰岛素未及时调整？此外还需考虑是否胰岛素泵的使用方法有错误，比如是否存在重复给药的可能等等。

1．低血糖发生的时间段 反复夜间、餐前低血糖及空腹低血糖提示基础率过多，治疗上必须降低相应时间段的基础率，包括此前1～3h的基础率（短效、速效胰岛素约相差1h）。如低血糖发生在夜间凌晨提示要减少夜间基础率，同时必须监测晚睡前的血糖，宜将此时的血糖目标控制在6．7～8．3mmol／L（120～150mg／dl），同时凌晨2～3时血糖控制在5．0～7．8mmol／L（90～140mg／dl）比较安全。

2．饮酒后、运动量增加、饮食量减少、各种应激状态解除后必须减少基础率和餐前大剂量胰岛素。

3．少数患者由于泵的操作技能不熟练，误将餐前大剂量多输注一次或多次，势必带来餐后的低血糖；此可通过胰岛素泵的注射记录来确认。

（四）应激状态

患者在发生其他疾病、应激状态（如创伤、精神打击、悲伤、恐惧、惊吓、劳累过度等）需要临时增加胰岛素剂量，包括基础率与追加量。需要注意的是：腹泻、呕吐时应当停止或大量减少餐前大剂量，但不能停止基础率的输入，如不能进食可能临时减少基础率，但如伴有发热，能进少量流食或甜食也可短时间内增加临时基础率，停止注入餐前大剂量。如果患其他疾病或应急状态持续数日，则应增加总基础率而不是采用临时增加几小时内基础率的策略。

（五）妇女月经前后

患有糖尿病的很多妇女发现月经来潮前1～3d血糖常常升高，此可能是由于月经期间性激素的改变，导致胰岛素需要量增加。此时有的患者临时增加基础率20%～30%，即可较好地维持血糖平稳，但也有的妇女则需连续增加基础率几天，才能控制高血糖。一般待月经结束后，这些女性都需要恢复到原来的基础率水平，否则易出现低血糖。

（六）妊娠期

包括妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠在内的两种患者，其在妊娠16～36周期间对胰岛素需要量都会随着妊娠月份的增多而增加；这与胎儿的快速生长发育，胎盘胰岛素酶增加胰岛素的降解，胎盘泌乳素和雌激素可拮抗胰岛素作用，导致胰岛素需要量明显增加有关。此时相应要增加全天基础总量和三餐前大剂量胰岛素，达到平稳控制血糖，保证正常分娩的目的。分娩后，胰岛素的敏感性恢复，此时则需根据血糖监测值快速减量，及时调整基础胰岛素剂量和餐前大剂量，预防低血糖发生。

1．估算基础率与餐前大剂量比例 妊娠时通常将基础率设置为40%的胰岛素总量，但1型糖尿病患者可能需要50%的胰岛素总量作为基础率，而餐前大剂量为50%～60%的胰岛素总量。

2．调整基础率 妊娠期可能每隔数日就需要调整一次基础率或餐前大剂量，以保持血糖平稳。以下情况提示基础率需要调整：

（1）餐后1h血糖达标（＜7．8mmol／L），但下一餐前血糖高于目标值（＞5．6mmol／L），提示基础率要增加。

（2）如因恶心、呕吐不能进食，只输入基础率，但要防止低血糖。若还能少量进食，为避免进食后呕吐，只能给小剂量的追加量（比如2～4U）。

（3）如果多次餐前血糖连续超过目标值，则增加总基础率。

（4）注意监测夜间血糖，及时增加凌晨基础率，有效控制黎明高血糖；也应根据血糖监测结果及时降低夜晚基础率，有效减少夜间低血糖。

（5）妊娠最后4周，随着胎儿的快速生长，胎儿从母体摄取更多的葡萄糖，所以孕妇的胰岛素需要量开始减少，这时要及时减少基础率，尤其是夜间的基础率。睡前要增加糖类食物的数量，以避免夜晚低血糖。

3．调整餐前大剂量

（1）餐后1h血糖＞9．0mmol／L，增加餐前大剂量，或可立即输注补充大剂量。

（2）餐后1h血糖＜6．1mmol／L，减少此餐餐前大剂量。

（3）随着进食量增加，每增加5～15d妊娠期，多数孕妇需要增加餐前大剂量。

（4）若血糖超过目标血糖，应当立即通过泵注入补充大剂量，使血糖达到目标值以减少高糖对胎儿的损害。如果餐前血糖高于目标值，在餐前大剂量的基础上增加补充大剂量，增加补充大剂量的剂量可根据30原则和（或）50原则计算。

（5）妊娠最后4周，减少基础率的同时，应注意减少餐前大剂量，因子宫增大压迫胃肠不能增加进食量，也应适当减少餐前大剂量。

（七）围手术期

糖尿病患者拟行手术期间，血糖的控制相当重要。通常中、大手术前，空腹血糖控制在8mmol／L以内，餐后2h血糖在10mmol／L以内；当然，急诊手术和眼科手术要求例外，前者可适当放宽，后者血糖要求更加严格。此时，胰岛素泵在降糖治疗方面具有快速、安全、平稳、达标率高的优势，进而可以大大缩短患者的住院天数，加快病床周转率，减少医疗总费用。

1．手术前期常规的基础率和餐前大剂量调整 手术前期应根据血糖监测的结果，结合患者年龄、全身状况及有无心、脑血管等病史，决定是否调整基础率和三餐前大剂量。

2．减少基础率或暂停胰岛素泵 若需要禁食、灌肠等特殊准备的手术，要减少相应时间段的基础率。局麻或硬膜外麻醉手术时，血糖值在理想范围，可正常进行胰岛素泵降糖治疗，不需要调整基础率；若是全麻状态下血糖值偏低（＜4．5mmol／L），必须减少基础率或使用胰岛素泵的暂停键功能，术中密切监测血糖，术后根据血糖水平可恢复胰岛素泵工作状态。

3．术后应激状态 对患者而言所有手术均是一次应激改变，术后患者血糖水平常常波动较大，此时需要增加基础率和餐前大剂量，将血糖水平控制在5～12mmol／L。一般胃肠道、妇科、咽喉科等术后需要禁食，此类患者接受肠内加肠外营养治疗时，应根据血糖值调整全天基础量，一般需要临时增加此时段的基础胰岛素剂量，临时基础率可增加50%～200%；若在基础率的平台上患者的血糖水平＞12．0mmol／L，可给予一个小剂量补充量（2～4U），每3～4h监测一次血糖，若仍＞12．0mmol／L可重复给予小的补充量。待患者平稳渡过术后2～5d基本恢复正常饮食的时候，根据血糖监测结果逐步调整基础率和餐前大剂量，使血糖控制良好，以减少感染利于伤口早日愈合。

总之，胰岛素泵剂量的调整时机是复杂且不断变化的，所以其调整也是复杂灵活的。临床工作中需要不断积累经验，掌握胰岛素作用的药代动力学以及血糖调节的机制，灵活应用胰岛素泵的各种功能，做到应用的个体化，从而达到良好血糖控制的目的。

（姬秋和 赖敬波）