发生低血糖的处理

一、低血糖的定义

低血糖是当血糖水平低于正常生理波动的最低限度的状态。正常人在血糖≤2．8mmol／L，糖尿病患者血糖值≤3．9mmol／L时被称为低血糖。低血糖反应是机体出现饥饿、心悸、出汗等低血糖症状，实际测血糖不一定低于正常。

低血糖症状有心慌、手抖、出汗、饥饿、头痛、视物不清等，也可出现精神症状，包括发呆、多话、答非所问、精神不安，严重者可出现意识不清、昏迷等。出现低血糖症状、发作时测血糖低、供糖后低血糖症状迅速缓解被称为低血糖三联征（Whipple三联征）。但低血糖的表现多种多样，个体之间可以有很大的差别，大多数患者都经历过低血糖，患者应该掌握自己低血糖时的表现特点，以便及时发现、及时处理。怀疑低血糖时立即测定血糖以明确低血糖的程度。

二、处理低血糖

低血糖发生的处理原则：尽快纠正低血糖，避免大量应激激素分泌或纠正过度导致反跳性高血糖。

（一）低血糖发生的时间与进食

1．低血糖发生距进餐时间较长（2h以上） 口服葡萄糖升高血糖的作用很短暂，对胰岛素诱发的低血糖症维持正常血糖的时间不足2h。因此，血糖上升后还需进食足够的含淀粉类主食。因此，先进食少量快速升糖的食品，如糖水、蜂蜜、可口可乐（含糖）、水果糖、甜果汁等，然后再吃一些慢作用的糖类食品，如饼干、面包、馒头等。也可以直接选择含蔗糖较多的含淀粉食物。

2．低血糖发生在餐前0．5～2h 进食快速升糖食物，低血糖症状纠正后餐时正常进餐。

3．即将进餐时发生低血糖 进食少量快速升糖食物，如含糖饮料，然后直接进餐，轻度低血糖直接进餐即可，并适当减少餐前大剂量。

（二）低血糖程度与进食选择

1．血糖3～3．9mmol／L 且低血糖症状较轻，进食含糖类食物即可，如面包、饼干等，如果低血糖症状较重，可以进食含糖的果汁、软饮料、糖果等升糖较快的食物。

2．血糖2～3mmol／L 应当选择升糖快速的食物：如糖水、蜂蜜、可口可乐（含糖）、水果糖、甜果汁等，然后根据距下餐时间决定是否选择维持血糖的食物。

3．血糖＜2mmol／L 口服葡萄糖，严重者需要迅速静脉给予葡萄糖，有条件可以皮下或肌内或静脉注射1mg胰高糖素（儿童15μg／kg），以便速升高血糖。静脉输注浓葡萄糖低血糖昏迷者在1～3min清醒，胰高血糖素需要8～21min。

（三）选择食物的注意事项

（1）不同食品的血糖升高速度不同。

葡萄糖＞蜂蜜＞白糖水＞可乐＞果汁＞葡萄干＞牛奶＞冰淇淋＞巧克力

1～1．5min升高血糖　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1～1．5h升高血糖

（2）除静脉给予葡萄糖外，进食任何食物，低血糖都不会立刻纠正，最少需要10～15min时间。成人进食10g葡萄糖15min后使血糖升高1．7～4．1mmol／L，儿童进食葡萄糖按照1．5g／10kg体重，15min大约升高血糖2mmol／L。牛奶、巧克力等升糖较慢，需要1～1．5h。

（3）低血糖需要迅速纠正，进食快速升糖物质后，10～15min测血糖，如果低血糖仍未纠正，则需要再少量进食一些快速升糖食物。

（4）避免纠正过多，纠正低血糖只要将血糖升高至正常范围即可，尽量避免进食过多食物导致血糖急剧升高。

三、寻找低血糖原因

常见低血糖的原因有

（1）胰岛素使用剂量过大：包括血糖已经下降时未及时减少胰岛素用量，高血糖后追加量过大等。

（2）空腹时间过长或注射餐前大剂量后未进餐、延误进餐。

（3）非胰岛素依赖性葡萄糖消耗增多，常见于运动后。

（4）饮酒致内源性葡萄糖生成减少，自身胰岛素分泌增加。

（5）胰岛素敏感性增高（如强化治疗、凌晨运动、体重下降等）。

（6）应激状态消失：如感染、创伤、手术后等应激状态恢复后未及时减少胰岛素用量。

（7）胰岛素吸收高峰提前：如注射部位由吸收较慢的大腿等部位移至吸收较快的腹部，洗热水澡、桑拿浴导致血液循环加快等。

（8）Somogyi现象：就是应用胰岛素治疗的糖尿病病人，在午夜发生中度低血糖时，机体对抗低血糖激素的增加，如肾上腺素、生长激素、糖皮质激素、胰高糖素等，使血糖上升。发生这种现象，尽管空腹血糖不是很高，低血糖后的胰岛素抵抗可以持续数小时，引起餐后高血糖。如患者醒后内衣潮湿或有饥饿感，或诉有夜间噩梦，应想到低血糖可能。对于清晨空腹尿酮阳性的病人或空腹血糖正常的嗜睡病人也应考虑Somogyi现象可能。

（9）药物导致低血糖：加用口服降血糖药物。应用胰岛素泵时加用了口服降血糖药物，应该减少胰岛素用量或口服药物用量。ACEI类、β－受体阻断药、水杨酸类制剂、阿司匹林类等也可能引起低血糖发生。

（10）胰岛素泵操作错误：大剂量输注错误，误调基础率以及临时基础调节错误等。

四、低血糖时胰岛素泵的调节

（一）检查胰岛素泵的工作状态

1．检查泵是否工作正常

（1）检查状态屏：看显示是否正常，同时查看显示屏提示的剩余药量，检查储药器，如储药器内的胰岛素量少于状态屏的显示量，可能为胰岛素泵故障导致输注胰岛素过量。

（2）检查电池电量：电池电量不足可以导致胰岛素泵工作异常，有些胰岛素泵电池电量显示与实际电量不相符合，如果无故出现系统时间变化或输注报警，排除其他原因后，即使电量显示正常，也应考虑电池电量不足，请更换电池。

2．检查设定程序是否正确

（1）系统时间设定是否正确：系统时间设置不正确，使基础量输注与预定时段不相符，可能导致血糖波动及低血糖发生，检查确认系统时间正确。

（2）基础率：查看基础率设定与预先设定是否相符，同时查看临时基础率设定，是否因误操作导致临时基础增加。

（3）大剂量、每日总量：查看大剂量及每日总量历史，是否与预设相符合。

（二）胰岛素泵用量的调整

调节胰岛素泵特别是调整基础率尽量在医师的指导下进行。

1．空腹低血糖 根据血糖监测情况，减少夜间基础率。

2．中晚餐前低血糖 降低餐前基础率或减少前一餐前的大剂量，同时询问患者进食与餐前大剂量注射时间，如果餐后2h血糖偏高，下一餐前血糖偏低，需要考虑餐前大剂量注射时间提前。调整基础率及胰岛素注射时间提前后仍然发生餐后血糖偏高而下餐前血糖偏低的情况，可以采用分餐的办法或应用阿卡波糖（药物分餐）。

3．三餐后低血糖 减少餐前大剂量。

4．夜间低血糖 调整低血糖时段的基础率，如果睡前血糖偏低，还需要减少晚餐前大剂量。

五、血糖监测

1．发生低血糖后增加近期血糖监测次数 每日测血糖4～8次，特别是发生低血糖的时段，必须按时间监测。

2．对于无感知低血糖，尤其夜间低血糖，以及血糖波动较大的情况 必要时使用动态血糖监测了解血糖的波动情况。

六、低血糖的预防

（1）监测血糖，血糖波动较大、生活环境、生活规律、身体状况发生变化时每天至少监测4次以上，及时发现血糖波动规律，调整胰岛素用量。

（2）生活尽量保持规律。包括饮食、运动、睡眠等，平时应制定自己的生活作息时间表，尽量按照计划安排生活。学会计算主要食物的糖类含量及能量，并熟悉自己进食常见食物血糖变化的规律。

（3）了解自己的胰岛素敏感程度。即注入1U追加量可以降低的血糖数，同时了解活性胰岛素的概念，即使发生高血糖体内仍然存在未用完的胰岛素，在高血糖追加大剂量的同时防止追加过量。如果有条件，可以选择具有大剂量计算功能的胰岛素泵。

（4）掌握自己运动时血糖变化的特点，运动尽量也按照计划的时间和运动量进行，运动量增加应该事先调整临时基础率或者进食，运动时出现低血糖症状及时测血糖并补充糖类食物，运动后测血糖，了解血糖变化规律。

（5）睡前血糖控制于6～8mmol／L，经常发生夜间低血糖的患者睡前血糖应该控制在8mmol／L左右，如果睡前血糖低于这个数值，应该适当进食牛奶等食物，防治夜间发生低血糖。

（6）外出时随身携带糖类食品。

（7）对于经常发生无症状低血糖患者，应放松血糖控制标准，减少低血糖发生，逐步恢复机体对低血糖的反应。

（8）随身携带急救卡，上边注明自己为糖尿病患者，出现意识障碍、昏迷可能为低血糖，并写明糖类食物放置位置，严重时需要送医院急救。

（吕肖锋）