【摘要】：如果您认为不能同意以下方案，我们将采用每日皮下注射胰岛素的方法治疗您的糖尿病，并且需要您停止使用您自己的胰岛素泵。9．如果我自己不能操作胰岛素泵，保证在我住院期间有家属协助进行胰岛素泵的操作。如果家属不能保证在医院陪护，可能需要停用胰岛素泵。
为了您在住院期间能得到更安全、适当的治疗，我们需要获得您对以下建议的书面同意。如果您认为不能同意以下方案，我们将采用每日皮下注射胰岛素的方法治疗您的糖尿病，并且需要您停止使用您自己的胰岛素泵。
在我住院期间，我同意以下方案：
1．告知护士我每次根据血糖值输注的胰岛素剂量。
2．告知护士我的胰岛素泵基础率，必须在医师的指导下才能改变我的基础率设置。
3．每48～72h或需要时更换输液管，包括皮肤出现问题或两次血糖监测值相差＞300mg／dl。
4．提供我自己的非药品类胰岛素泵耗材。
5．提供我的胰岛素每日总剂量。
6．发生低血糖时及时通知护士。
7．胰岛素泵发生任何问题时及时通知护士。
8．当我对胰岛素泵的使用或医嘱有疑问时，可以询问相关问题。
9．如果我自己不能操作胰岛素泵，保证在我住院期间有家属协助进行胰岛素泵的操作。如果家属不能保证在医院陪护，可能需要停用胰岛素泵。
我也了解我的胰岛素泵可能会停用并且在以下情况下可能会采用其他的胰岛素治疗方案：
1．按医师的医嘱。
2．我自己的要求。
3．在我意识或认知状态发生改变时。
4．在X线检查过程中（可能包括取下胰岛素泵）。
5．存在其他医务工作者认为必须的停止胰岛素泵的原因。
患者签名： 日期：
家属签名（与患者关系）： 日期：
见证人签名： 日期：
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
