阿片类药物镇痛作用

疼痛刺激通过传入神经纤维传入，经脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的整合生成痛觉感受。阿片类药物的镇痛作用是通过激动分布于脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质等部位的阿片受体模拟内阿片肽对痛觉的调制功能而发挥镇痛作用的。

阿片类镇痛药的用药剂量，在不同患者之间存在较大个体差异。而且阿片类镇痛药物无封顶效应，剂量的确定应视患者个体化而定，所谓最佳剂量应该为达到镇痛效果与不良反应耐受之间的平衡，对于非癌痛患者也是如此。对于任何严重疼痛的患者，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量的阿片类镇痛药，以达到理想缓解疼痛。

痛觉生成过程示意图

对于既往未接受过阿片类药物治疗的患者，大剂量阿片类药物可能出现呼吸抑制和中枢神经系统不良反应。但是如果正确使用，防治药物的不良反应，长期用药对肝、肾等重要器官无大的毒性作用。相比之下，非甾体抗炎镇痛类药物长期应用可引起胃肠道和肾脏毒性，并且会明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚可引起肝脏毒性。因此，如果能正确使用，阿片类比非甾体抗炎止痛类药物更安全。阿片类药物在治疗之初可以损害认知和精神运动的协调功能，因此患者在开始治疗或增加剂量后5～7天内不应驾驶交通工具。但连续接受阿片类药物治疗 5～7天以后，会产生对这些作用的耐受性。多数患者长期接受稳定剂量阿片治疗时可以安全驾驶。

所谓成瘾是指患者对药物产生精神依赖或生理依赖。世界卫生组织已经不再使用成瘾性这一术语，替代的术语是药物依赖性。而药物依赖性又分为躯体依赖性和精神依赖性两大类，躯体依赖性不等于成瘾性，精神依赖性才是人们常说的成瘾性。躯体依赖性常发生于癌症疼痛治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的躯体依赖性，突然中断用药时出现戒断症状。躯体依赖性和精神依赖性在癌症疼痛治疗中是相互独立出现的。癌症疼痛患者因镇痛治疗的需要，对阿片类药物产生躯体依赖性不影响继续合理使用阿片类镇痛药。临床上，癌痛患者需要长期使用阿片类镇痛药，或需要增加用药剂量的主要原因是癌症疼痛镇痛治疗的需要，而并非成瘾所致。癌症疼痛患者对阿片类药产生耐受性及躯体依赖性，并非意味已成瘾，不影响继续安全使用阿片类镇痛药。

此外，阿片类药物成瘾的发生率与药物剂型、给药途径及给药方式有关。静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易于导致成瘾。在慢性疼痛治疗中，采用阿片类药物控释、缓释制剂，口服或透皮给药，按时用药等方法，可以避免出现过高的峰值血药浓度，并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定。这种规范化的用药方法可以在保证理想镇痛治疗的同时，显著降低发生成瘾的风险。

大量研究表明：长期用阿片类镇痛药治疗，尤其是口服或透皮贴剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极小。尽管患者在长期大量用药后可能出现生理依赖和耐受性增加问题，但多数专家都认为此属正常的药理学现象，不应影响药物的选用，也不能因此而让患者忍受疼痛的折磨所以，只要患者镇痛需要，就要积极选用。只要疼痛得到满意控制，可以安全停用阿片类镇痛药或换用非阿片类药物。吗啡日用药剂量在30～6毫克时，突然停药一般不会发生意外。长期大剂量用药者，突然停药可能出现戒断综合征。建议长期大剂量用药的患者应在医师的指导下逐渐减量停药。在最初的两天内减量25%～50%，之后每2天减量25%，直至日用量减至30～60毫克时停药。减量时观察患者的疼痛情况，及有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分＞3，或有戒断症状时，应缓慢减量。