放疗化疗手术及微创介入消融疗法

2005年的研究显示，全球每年子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EMC）的发病人数为200000例，其中死亡50000例。大多数子宫内膜癌患者发现时均属早期，80%的患者病变局限在宫体，手术病理分期多为Ⅰ期（70%）和Ⅱ期（10%）。GOG报道那些手术病理分期是Ⅰ期没有高危因素的患者术后5年生存率可达93%。该类患者术后不需要辅助治疗。但是对于那些具有高危因素的早期患者以及晚期、转移性或复发性EMC患者而言，预后差。对于这类患者而言，放疗是主要的治疗手段。然而人们注意到，放疗对局部盆腔病灶控制的疗效虽然好，但是对其他部位转移效果不好，因此考虑采用其他的辅助治疗措施如化疗和激素治疗等。

1.具有高危因素的早期EMC的化疗　如前所述，大多数EMC都是早期，预后好。大多Ⅰ和Ⅱ期的患者可以通过手术治愈。但是也有一部分具有高危因素的患者，如果单行手术治疗可能会在局部和远处复发。这些高危因素有年龄、肿瘤体积、宫颈或下端宫体累及、低分化、肌层累及和淋巴血管浸润等。在这类患者中，辅助治疗占了很重要的位置。目的是减少复发和改善预后。然而迄今为止，对早期具有高危因素的EMC患者经过正规手术和放疗后的再给予辅助化疗意义的研究有限。大多只有非随机的或是放化疗同时进行的研究报道。

1990年的GOG34是一项针对EMCⅠ期高危患者行术后联合多柔比星化疗和常规放疗疗效的研究。结果显示化疗不改善预后，但是由于实验设计上的缺陷，包括多柔比星化疗剂量的不一致性，化疗组患者依从性差导致两组病例数的不平衡以及两组患者入组时即存在影响预后因素的不均一性，在化疗组中低分化，深部肌层浸润和淋巴结阳性的患者明显较对照组多。故该结果不能说明问题。

1994年，Burke对62例Ⅰ～Ⅲ期高危EMC和病灶在术中完全切净宫外有病变的的Ⅲ期患者进行顺铂/CTX/多柔比星6个疗程的化疗，随访显示3年OS为66%，其中宫外有病变的和无病变的比例分别为46%和82%，复发率是36%。其中宫外有病变的和无病变的比例分别为48%和24%。 82%是盆腔外复发。结论：化疗在那些已经有子宫外病变的患者不能防止远处转移，但是对于那些病灶局限在子宫的患者化疗是有益的。

2006年Maggi报道340例高危EMC早期患者，在接受手术病理分期手术后接受顺铂、多柔比星和环磷酰胺5个疗程的化疗或行盆腔外放射治疗。其中放疗组166例，化疗组174例。中位随访期限96个月，7年生存率无差异，PFS化疗组60%，放疗组56%，OS两组均为62%。放疗组的常见不良反应是胃肠道反应（24%），而化疗组最常见的是中性粒细胞减少症（53%）。结论是放疗可以减少局部复发率，而化疗可以降低远处复发率。

2006年RTOG9708结果显示，在对46例Ⅰ～Ⅲ期EMC高危（中低分化，肌层浸润超过50%，宫颈间质累及，腹膜累及）但是没有盆腔外病变的患者在行全子宫双附件切除（TAH+BSO）伴或不伴淋巴清扫的分期手术后，在放疗的同时给予2个疗程的顺铂50mg/m2化疗，然后再给予4个疗程顺铂50mg/m2+紫杉醇175mg/m2化疗。在这些患者中39%是Ⅰ～Ⅱ期。最常见的不良反应是血液系统毒性，在同步放化疗时表现为轻度，而在随后的化疗中加重。但是98%的患者可以耐受并完成治疗。4年的OS和PFS分别是85%和81%。4年内的复发率为2%（局部），19%（远处）。值得注意的是在Ⅰ～Ⅱ期患者中没有复发。该结果提示放化疗结合疗效要比以往单行放疗的结果好，因此现在已启动RTOG-GOG9905项目，对此结果进行前瞻性验证。入组患者是436例ⅠC和ⅡB的EMC，已行TAH+BSO，伴或不伴淋巴结清扫。并均行盆腔放疗和阴道后装治疗。化疗组在放疗同时在第1天和第28天给予顺铂50mg/m2，放疗后再给予顺铂+紫杉醇每4周1次化疗。

2.晚期、复发性或转移性EMC的化疗　对于那些局部复发不适用手术或放疗的患者或广泛转移的患者要进行系统治疗，包括激素和（或）化疗。目的不是治愈，而是缓解症状和改善生活质量和延长OS。

Humber CE在2009年对包括2288例晚期、复发性或转移性EMC患者在内的11个符合条件的随机对照研究进行分析，结论如下：迄今为止，针对晚期EMC的化疗效果的研究都没有设立合适的对照组，因此在各个研究小组之间的结果并没有完全的可比性。而且也不可避免的会带来偏差。已经被证实在晚期EMC对顺铂、卡铂、蒽环类抗生素和紫杉醇均有反应，但是在改善症状延长PFS、OS和QOL的疗效是否较激素治疗或支持治疗好尚不明确。有待于进一步进行良好设计的RCTs研究，故对于晚期EMC无推荐的一线化疗方案。在大多数研究中联合化疗的反应率均较单药用药要高。但是，除了Fleming 2004年的报道以外，所有的联合化疗都不会延长PFS和OS。除了Fleming指出紫杉醇+顺铂+多柔比星的效果要高于多柔比星+顺铂以外，没有证据显示哪些化疗药物的联用是最佳方案。在这个3药联用的方案中，血小板减少和神经毒性明显增加，并导致了5例化疗相关的死亡。

因此，在对于晚期、转移或复发性EMC而言，辅助化疗在症状控制和生活质量改善上的益处尚不确定。

3.激素治疗　虽然EMC是一个雌激素依赖性肿瘤，但是抗雌激素治疗并不能被研究证实有疗效。大多数随机研究比较了孕酮在EMC中的疗效，到目前为止，只有Urbanski 1993年报道可以延长OS。但是由于在这个研究中两组所纳入的患者极端不平衡。故其结果有待商榷。

在1998年一项由COSA-NZ-UK组织的包括1012例高危Ⅰ～Ⅲ期EMC患者的临床研究显示，甲孕酮200mg，2/d，持续3年的孕激素组的复发风险确实小于对照组，但是从OS而言，两组无差异。

1999年由Martin-Hirsch分析的由6个孕激素治疗EMC的随机对照研究，4351例患者纳入，但是这6个研究之间的结论不一致，这和他们之间所纳入的患者及所采用的研究方案不一致有关，其中5个研究认为孕激素不能增加OS率。虽然在孕激素组患者的复发率和病死率有所下降，但是无显著性差异。而且最显著的不良反应是在孕激素组非EMC所致的死亡率明显增高。

2002年Von Minckwitz报道将338例Ⅰ～Ⅱ期EMC术后患者分成3组，MPA（甲羟孕酮）/TAM（他莫昔芬）/观察组。这些患者有高危因素的辅以常规放疗。结果显示：复发率和病死率、OS和PFS在3组之间均无显著差异。而在MPA组的不良反应大于TAM组。

以上结果提示对于那些对激素治疗有反应的患者而言，确实可以减少复发率，但是只有那些高分化，PR（+）的患者才能从激素治疗中获益。而且由于孕激素的使用带来的心血管系统和血栓性疾病的风险限制了其临床应用。因此，激素治疗可能作为一种手术后或放疗后无反应以及复发的晚期患者的一种补救措施。