妇科肿瘤治疗后随访的具体内容

（一）妇科肿瘤患者门诊复查内容

1.问诊　包括患者的不适主诉、饮食、二便等情况。详细的问诊有助于了解患者治疗后的情况，及早发现复发证据，治疗并发症。

2.全身检查　包括浅表淋巴结、乳腺、腹部检查等。

3.常规盆腔检查　每次门诊复查均应行盆腔检查。细致的盆腔检查有助于及早发现阴道断端及盆腔内的复发病灶，及时发现并治疗相关并发症，如放疗后阴道溃疡等。

4.B超　每次复查均应行肝、胆、脾、肾及盆腔的B超检查，慎重对待任何一个B超上新出现的肿物或结节。

5.胸部X线片　建议每3～6个月复查1次胸部X线片，对于妊娠滋养细胞肿瘤患者可根据情况直接复查胸部CT。

6.肿瘤标记物　对于治疗前有肿瘤标记物增高的患者，治疗后可复查其指标，作为肿瘤控制情况和早期发现复发的指标。应按照不同肿瘤治疗后不同时间的随访要求定期复查。

7.TCT　CIN、VAIN保守治疗后应根据要求2～3个月复查1次（同时查HPV），其他恶性肿瘤应根据术后时间、盆腔检查及阴道断端局部情况酌情6个月左右复查1次。

8.PET或ECT　根据随访需要酌情应用或怀疑肿瘤复发或转移时应用。

9.影像学检查　如CT、MRI等。

（二）常见妇科恶性肿瘤主要随访监测项目

不同妇科恶性肿瘤的临床表现、生物学行为、治疗方式以及预后不同，因而在随访过程中，随访的内容应具有针对性，根据不同肿瘤的特征设计随访内容，不可千篇一律。

1.卵巢恶性肿瘤　卵巢癌的死亡率位于妇科恶性肿瘤首位。其在生理特点上最不易被早期发现，即使采用了手术+化疗的治疗策略，治疗后仍容易复发，其5年生存率仍然徘徊在30%左右，故被视为“最麻烦的恶性肿瘤”。在对复发性卵巢癌的治疗中，探索有效的二线治疗手段是当前研究的热点，这需要患者的密切配合，定期随访，才能获得疗效评价，因而卵巢癌患者应长期密切随访和监测。卵巢癌大多数在术后3年内复发，部分患者可出现远期复发。因此，我们建议随访的时间为停止化疗第1年每月1次；停止化疗第1年、第3年每3个月1次；停止化疗第4年、第5年每6个月1次；停止化疗5年以后每年检查1次，需要终生随访。随访中的特殊检测项目如下。

（1）肿瘤标记物：血清CA125是目前卵巢上皮性癌最敏感的肿瘤标记物，已广泛应用于卵巢癌的诊断以及疗效监测。CA125的检测具有无创性，敏感性较高，然而病灶较小时可出现假阴性。有研究表明卵巢癌手术和化疗后血清CA125半衰期＜25天者比＞25天者在二次探查时的病情完全缓解率多3.6倍。因而，定期检测血清CA125，便于及时发现血清CA125半衰期较长的患者，可对其治疗方案进行必要的调整，以延长患者的生存时间。对于不同卵巢癌组织学类型，不同肿瘤标记物的敏感性存在差异。比如，CA199对卵巢黏液性癌和透明细胞癌的敏感性较高，CA724对卵巢非黏液性癌的敏感性不如CA125，但在72.7%的卵巢黏液性癌可升高。HE4是一种新发现的卵巢癌抗原，作为卵巢癌的血清学诊断指标可能比CA125更敏感，因而是一种有应用价值的生物标记物。此外，还有一些肿瘤标记物与卵巢恶性生殖细胞肿瘤或卵巢性索间质瘤相关。卵黄囊瘤可产生大量的甲胎蛋白AFP，AFP的动态变化可以很好地反映疾病的转归。未成熟畸胎瘤和胚胎癌有时也可产生AFP，但其血清值远远低于卵黄囊瘤。卵巢原发性绒毛膜癌和胚胎癌可分泌HCG，故也可用于疾病的监测。血清神经细胞特异性烯醇化酶（NSE）的检测可用于对卵巢未成熟畸胎瘤的病情监测。卵巢颗粒细胞瘤可以分泌抑制素（Inhibin）和抗苗勒管激素（anti-Mllerian hormone，AMH），血清抑制素B和AMH在颗粒细胞瘤的诊断以及随访中具有重要意义。然而很多医院目前还无法检测这2种标记物。此外，雌激素、雄激素等类固醇类激素以及抑制素等可作为监测性索间质肿瘤病情的肿瘤标记物。

（2）CT：CT检查已经广泛用于卵巢恶性肿瘤的诊断及随访，是一种无创性的影像学检查方法。如果肿瘤出现局部浸润、腹膜种植、淋巴转移都可以产生相应的CT征象。CT检查费用较高，在临床检查和B超发现病灶后，可进行CT检查进一步明确。但CT检查对发现较小的肿瘤病灶敏感性较差，假阴性率高，在卵巢恶性肿瘤的病情监测中有一定局限性。随着技术的进步，出现了螺旋CT，能对病灶进行任意平面的重建，可以从不同的角度观察肿瘤的大小、形态、位置以及与周围脏器的关系，这对于需进行再次肿瘤细胞减灭术的患者有指导意义。

（3）MRI：MRI与CT比较具有多方位成像功能及良好的软组织对比分辨率，也可被用于监测卵巢癌的复发，以发现较小的病灶。同样，MRI价格昂贵，而且对微小病灶的敏感性较低，难以发现肠表面、大网膜等处＜10mm的粟粒状病灶。

（4）PET/CT：PET（positron emission computed tomography）的全称为正电子发射计算机断层扫描，可利用肿瘤组织的糖代谢摄取率增高而显像，属于功能性显像，是一种最先进的医学影像技术，具有无创伤性的特点。PET/CT是将CT与PET融为一体，CT提供病灶精确的空间解剖定位，而PET提供病灶的功能与代谢等分子信息，一次显像可获得全身各方位的断层图像，对于全身整体状况一目了然，具有定位精确、敏感性和特异性高的特点。临床上，当卵巢癌在随诊过程中出现CA125升高，可疑复发，但常规的影像学检查如B超、CT和MRI等找不到肿瘤复发部位时，应用PET/CT有较高的检测意义，能准确评价疗效，及时调整治疗方案，并能预测卵巢癌的生存预后。由于PET/CT价格昂贵，限制了其应用，而且其特异性问题尚待进一步探讨。

（5）放射免疫显像：放射免疫显像是将针对肿瘤相关抗原的特异性抗体用放射性核素标记，然后注入体内，相关抗体到达肿瘤组织后与肿瘤的相关抗原结合，从而肿瘤组织局部的放射性浓聚超过正常组织，再通过体外显像技术获得肿瘤的阳性显像图。放射免疫显像可以有腹腔注射法、静脉注射法和皮下注射法，敏感性较高。当随诊过程中可疑复发，B超、CT和MRI等结果为阴性时，可考虑放射免疫显像进行定位诊断。

（6）二次探查手术：二次探查手术的目的在于了解临床已经完全缓解的患者盆腹腔有无复发癌灶，作为进一步监测和治疗的依据，曾在20世纪80～90年代应用较多。对经二次探查手术证实存在残存病灶的患者，进行再次肿瘤细胞减灭术和化疗，其生存预后的改善并不明显。二次探查手术虽然直观、可靠性强，但是具有创伤性。近年来，随着CT、MRI和PET/CT等无创性监测方法的发展，二次探查手术由于临床实用价值不大，已经很少应用于卵巢癌的病情监测。

2.子宫颈癌　子宫颈癌的发病率位于妇科恶性肿瘤榜首。一旦诊断为宫颈浸润癌，应根据患者的年龄、病变范围、一般状况等制定个体化治疗方案。子宫颈癌的治疗主要是手术和放射治疗。宫颈鳞癌对放射治疗较敏感。近年来随着抗癌化学药物的迅猛发展，化疗现已成为辅助治疗的常用方法，可用于术前缩小病灶，同步放疗化疗以提高放疗的敏感性，以及宫颈癌晚期或复发患者。宫颈癌患者手术治疗后常在1年内复发，放射治疗后多在2年内复发，因而定期随诊对于了解治疗效果和及早发现复发很重要。随诊时间为1年内最初3个月，每月随诊1次，以后每2～3个月随诊1次，第2年每3～6个月随诊1次，以后每年随诊1次。随诊的内容包括监测疾病是否复发，以及放疗的不良反应。

（1）肿瘤标记物：血清鳞状上皮细胞癌抗原（SCC Ag）作为宫颈鳞癌的肿瘤标记物，如以1.5ng/ml为界，宫颈鳞癌中SCC Ag表达异常可达74.6%。血清SCC可评价手术、放疗、化疗疗效，对监测宫颈鳞癌病情和估计预后有重要的临床参考价值。但SCC对宫颈腺癌的意义不大。

（2）术后随诊：观察患者的恢复情况，阴道断端伤口是否痊愈，以及有无盆腔淋巴囊肿形成。随诊同时，阴道断端需要行脱落细胞学检查，如果异常，则需要进一步行病理组织学检查。对于术中同时行卵巢移位以保留卵巢功能的患者，要注意卵巢功能是否得以保存。行根治性宫颈切除的患者有术后复发的风险，其复发危险因素有肿瘤＞2cm；腺癌，切缘距离病灶太近（＜5mm）；淋巴、血管间隙受侵。在随诊中要按照宫颈癌的三阶梯诊断程序（即细胞学检查→阴道镜检查→组织学检查）每4～6个月随访1次。同时，还要关注其妊娠结局，便于对临床资料的总结和分析。

（3）放射治疗后随诊：随诊时进行盆腔检查，了解阴道有无粘连，宫颈形态是否恢复。结束治疗后的前2次随诊要探查宫腔，了解宫腔有无积液或积脓。如果出现宫颈萎缩不满意、宫颈局部无白膜反应、有恶臭的阴道排液、子宫增大、出现宫旁结节或伴肾盂积水、出现新的病灶，应考虑肿瘤未控制，可权衡剂量和并发症后，考虑增加局部剂量。对位于宫颈、宫体、阴道上端的中心性复发，可行单纯子宫、附件及部分阴道切除。随访中还需要同时注意患者是否出现放射性直肠炎、放射性膀胱炎等放疗后并发症，并给予及时相应的处理。

3.子宫内膜癌　子宫内膜癌生长缓慢，转移晚，症状显著，约75%为早期患者，得到及时治疗，预后较好。子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主，辅助放射治疗、化学药物治疗和激素等综合治疗。75%～95%的复发发生在术后2～3年内。因此，在完成治疗后应定期随访，及时确定有无复发。随访时间为术后2～3年内，每3个月1次，3年后每6个月随访1次，5年后1年1次。随访检查内容包括：盆腔检查（三合诊）；阴道细胞学涂片检查；胸部X线片（6个月至1年）；期别晚者，可进行血清CA125检查。如果在随访过程中出现可疑复发，根据不同情况，可选用CT、MRI或者PET/CT等。

（1）血清CA125：子宫内膜癌缺乏特异而且敏感的肿瘤标记物。由于子宫内膜癌和卵巢癌均来自体腔上皮，而CA125是胚胎期体腔上皮的抗原。因此，在子宫内膜癌中，CA125也呈阳性。早期子宫内膜癌病灶多局限在宫腔内，CA125没有到达体循环，血CA125可以正常；晚期子宫内膜癌病变扩散到子宫外，血CA125可以升高。对于术前血清CA125升高的子宫内膜癌患者，术后血清CA125检查有助于其病情监测，在定期复查时应常规测定，以便及早发现肿瘤复发。

（2）保留生育功能的癌前病变的随访：子宫内膜不典型增生的患者，如果年轻需保留生育功能，可在严密观察病变下使用孕酮类药物治疗，3个月为1个疗程。由于个体对药物反应不一致，在随访过程中每完成1个药物疗程，就需要刮取子宫内膜组织送病理组织学检查，以便及时调整药物剂量，便于进一步处理。如果内膜组织恢复正常，需及时改用促排卵药物，促进生育，防止复发。如果患者对药物治疗无效，内膜病变加重，或者发展成为癌时，可行子宫切除手术。

4.滋养细胞肿瘤　葡萄胎属于滋养细胞疾病，侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌则为滋养细胞肿瘤。随着5-FU、放线菌素D等化学药物治疗的进步，恶性滋养细胞肿瘤的疗效明显提高，预后也大为改观。年轻的妇女可以保留子宫，并且获得生育机会。目前，滋养细胞肿瘤以化疗为主，必要时可辅以手术治疗，切除耐药病灶，缩短化疗疗程，降低复发机会。治疗至血HCG正常后，每个月复查1次，半年后每3个月1次，连续2年，以后每年1次，持续至5年。随访内容包括症状询问、盆腔检查、X线胸片、CT和血或尿中HCG测定。如有癌肿复发，须及早再行治疗。

（1）HCG：人绒毛膜促性腺激素（HCG）是滋养细胞肿瘤最理想的肿瘤标记物，在该类肿瘤的治疗和病情监测中具有重要地位，可以判断疾病的消长、治疗的效果以及病变是否复发。目前，HCG检测已被广泛用于滋养细胞肿瘤的诊治和随访。滋养细胞肿瘤和妊娠妇女体内含有多种HCG分子，其中定量检测HCG β亚单位对监测恶性滋养细胞肿瘤病情最理想，可以采用放射免疫法或酶法测定。建议每次测定应给出具体的数值。

（2）肺CT：肺是滋养细胞肿瘤最常见的转移部位。以前常用胸部X线检查，如果转移病灶小或者位置隐蔽时，可出现假阴性，影响对疾病的治疗。肺CT在诊断可疑、隐匿性、多发性病灶方面具有明显的优势，对于转移病灶的诊断价值明显优于传统的胸部X线片。因此，建议对X线阴性的滋养细胞肿瘤患者应尽量做肺CT检查，有助于期别的判定和治疗中监测。由于我国肺结核患者较多，有条件的可以将肺CT作为肺部情况的本底，有利于更准确的判断病情。