新型妇科肿瘤标记物

肿瘤标记物作为辅助指标对于妇科恶性肿瘤的诊断、分析病程、指导治疗、监测复发或转移、判断预后具有重要的意义。传统的妇科肿瘤标记物，如CA125在卵巢上皮癌、雌、孕激素受体在子宫内膜癌、SCC在宫颈癌均已经显示了重要的临床应用价值。但目前临床已广泛应用标记物的特异性和敏感性均不十分令人满意，绝大多数缺乏早期诊断的价值。鉴于肿瘤标记物在临床的重要性，寻找和鉴定新的肿瘤标记物一直是国内外研究的热点。特别是随着蛋白质学组、代谢组学等技术日趋成熟和大规模的应用，新的肿瘤标记物不断问世，研究中的肿瘤标记物逐渐应用于临床，其中尤以卵巢癌进展显著。

（一）卵巢癌标记物

1.HE4（Human Epididymis Secretory Protein 4，人附睾分泌蛋白4）　HE4又称为WFDC2，1991年由Kirchhoff等从人的附睾中克隆出cDNA，基因定位在染色体 20q12-q13.1，全长为12kb左右，由5个外显子和4个内含子组成，编码的蛋白质与细胞外蛋白酶抑制剂有很高的同源性，是一种酸性蛋白质。1999年Schummer等通过基因芯片发现具有蛋白酶活性的HE4基因在卵巢癌组织中高表达，而在癌旁组织中不表达，并且在早期卵巢癌组织中均不同程度的表达上调。免疫组化研究发现HE4在93%的卵巢浆液性癌和100%的卵巢子宫内膜样癌中有表达，透明细胞癌也有50%阳性率，而黏液性肿瘤表达阴性。

Hellstrom等分别对37例卵巢癌患者的血清（7例早期，30例晚期）、65例正常人血清、19例卵巢良性肿瘤患者血清中的HE4和CA125进行双盲检测。在以健康妇女作对照时，在相同的特异度下，HE4和CA125诊断的敏感性无显著性差异。但是在已患有良性卵巢肿瘤疾病患者作为对照时，在高特异度（100%）情况下，HE4的敏感性要明显高于CA125。英国的一项研究对200 000名妇女用30多种肿瘤标记物分别单独或与CA125联合进行卵巢癌筛查，发现联合使用HE4可以使诊断卵巢癌的敏感度和特异度提高。

Moore等建立了用血清HE4和CA125联合检测预测盆腔包块患者卵巢癌风险的模型（卵巢癌风险算法，the risk of ovarian malignancy algorithm，ROMA），获得了较理想的结果。北京大学人民医院妇科肿瘤中心对HE4在卵巢癌的应用进行了系列研究。进一步证明HE4为非黏液性卵巢上皮癌标记物，其敏感性略低于CA125，但特异性高于CA125。与CA125联合应用不仅具有较好的一致性和互补性、在提高诊断的敏感性的同时还可提高特异性，而且在预测盆腔包块的性质，与子宫内膜异位症、盆腔炎性包块等的鉴别诊断方面具有独特的优越性。此外，HE4的连续追踪检测，亦初步显现出与病情具有较高的符合率。HE4是目前认为有可能对早期卵巢癌诊断价值超过CA125的指标之一，但仍有待于大样本病例研究证实。

2.B7-H4　B7-H4是最近被确定的B7家族成员，为282个氨基酸编码的蛋白质。在卵巢癌组织和乳腺癌组织中高表达，Kryczek等研究了Treg细胞和巨噬细胞之间相互作用机制，在人类卵巢癌中Treg细胞抑制APCs的活性是通过B7-H4起作用的。Simon等人应用了251例卵巢癌患者的肿瘤组织，用ELISA检测B7-H4 和CA125的表达水平，同时用43例良性卵巢肿瘤组织和32例正常卵巢组织作为对照，结果发现B7-H4在I期的肿瘤患者中有48%的过表达，Ⅱ期的患者中有55%的过表达，在晚期的肿瘤患者中有67%的过表达，在早期的肿瘤患者中CA125 有31%的升高，B7-H4在CA125阴性的早期肿瘤患者中有30名患者是升高的，联合使用B7-H4 和CA125检测出了56例早期卵巢癌患者（65%），标记物的联合应用与临床结局显示B7-H4高水平表达与不良预后是相关的，B7-H4在正常卵巢组织和良性卵巢肿瘤低表达、早期卵巢癌1/2高表达、晚期卵巢癌2/3高表达。同时Simon等对68例卵巢癌患者血清（16例早期，52例晚期）、108例卵巢良性肿瘤、20例健康妇女在一年中收集两次血清样本，在检测B7-H4的同时检测CA125。B7-H4具有较高的特异性，CA125和 B7-H4显示在早期诊断卵巢癌方面具有较好的诊断意义，曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为0.90和0.80。

3.溶 血 磷 脂酸（lysophosphatidic acid，LPA）　LPA是一种结构简单的磷脂，也叫1-脂酰-2-甘油-3-磷酸。是血清中的正常组分之一，易溶于水，与清蛋白的亲和力高。它通过G蛋白偶联受体引起多种生物学效应，被称为是多功能的“磷酸信使”。1995年XU研究证明卵巢癌患者腹水存在LPA，能刺激卵巢癌细胞的增殖、浸润和转移，并对其进行了分离。1998年XU探讨了其在卵巢癌的诊疗中的潜在应用价值。Sutphen等对117例卵巢癌患者和27例正常对照进行双盲研究，认为LPA，LPI（lysophosphatidylinositol），LPC（ly sophosphatidylcholine），和S1P（sphingosine-1-phosphate）可以作为诊断和判断预后的肿瘤标记物。Sengupta等报道，卵巢癌细胞分泌的溶血磷脂酸可刺激卵巢癌细胞增殖、浸润和血管再生介质水平增高；而分泌性磷脂酶A2（sPLA2）是产生LPA的限速酶，并在诱导LPA产生中起关键作用。但目前这类研究多为卵巢癌细胞株研究，很少有患者动态检测方面的报道。

4.骨桥蛋白（osteopontin，OPN）　是首先在骨基质中发现的一种分泌型钙结合磷酸化糖蛋白，广泛分布于人体组织中且具有多种功能，它在T 淋巴细胞、上皮细胞、骨细胞、巨噬细胞、内皮细胞及肿瘤细胞中都有较高表达；在骨组织的矿化与重建、动脉硬化、抗感染、免疫调节、缺血、再灌注损伤、信号转导等过程中发挥重要的作用。近年来，OPN与肿瘤的发生发展，特别是它与肿瘤转移的关系日益引起人们的关注，大量研究证实，OPN在许多人类肿瘤组织中过表达，在部分患者的血清中也以较高水平存在，在有转移能力的肿瘤组织中其表达更高，因而被公认为肿瘤转移相关基因或转移基因。Bao等对40例Ⅲ期卵巢癌患者进行研究，其中32例有阳性表达，OPN表达主要存在于肿瘤细胞浆、细胞核和肿瘤细胞的周围，阳性表达的患者预后很差，相反，8例患者的3年生存率为75%。多变量分析OPN表达增高是独立的预后因素（年龄，病灶大小，组织学类型）。OPN可能与疾病的侵袭转移有关，在卵巢癌中它的表达可以判断预后。Nakae等评价了32例卵巢癌、34例良性卵巢肿瘤、30例其他妇科恶性肿瘤手术前血浆和31例健康妇女的血浆作为对照，同时检测血浆中的CA125和OPN，比较敏感性和特异性。卵巢癌患者术前血浆中OPN水平高于良性肿瘤、其他恶性肿瘤和健康妇女，具有较高的统计学意义。Ⅳ期卵巢癌患者和有腹水的卵巢癌患者OPN高于没有腹水分期低的卵巢癌患者，OPN与组织病理类型没有相关性。OPN在检测卵巢癌方面的敏感性到达81.3% 几乎达到CA125（84.4%）的敏感性。特异性为50%，与CA125联合使用敏感性增高到93.8%。Schorge等对38例卵巢癌术前血浆和200例术后化疗卵巢癌患者的血浆检测并随访，同时检测CA125的水平。治疗前平均OPN 为178 ng/ml（范围，12～3 468），平均CA125的值为812 U/ml（范围，12～81 500）。OPN值在治疗后下降（P=0.07），CA125下降（P= 0.000 9）。OPN和CA125的降低具有高度的统计学意义。OPN可能辅助CA125监测卵巢癌的复发。Brakora等收集203例复发性卵巢癌和31例新诊断卵巢癌进行化疗的患者血清。对照是11例年轻健康妇女和27例没有卵巢癌的围绝经期或绝经后妇女血清。通过ELISA试剂盒检测OPN。卵巢癌患者OPN值从25 ng/ml到1 463 ng/ml，对照组的OPN值从25 ng/ml到617 ng/ml。患者的平均值74 ng/ml对正常对照的平均值147 ng/ml有显著的统计学差异（P=0.000 6）。

5.CP2（tumor associated antigen）　CP2为一种类似CA125的肿瘤标记物，与CA125抗原决定簇不同，但其生物学及临床特性与CA125极为相似。检测试剂盒由美国Maxgene公司生产，在卵巢上皮癌诊断中灵敏度高于CA125，特异性略低于CA125。冯捷等用5项肿瘤标记物SA，LSA，CA125，CP2，6B11Ab2对67例卵巢恶性肿瘤及33例卵巢良性肿瘤患者进行血清检测，以38例正常妇女进行对照。结果单纯应用CA125诊断卵巢恶性肿瘤的敏感性及特异性分别为83.6% 及85.9%，而5项肿瘤标记物中以任意3项及3项以上阳性为标记物诊断阳性时，检测卵巢恶性肿瘤的敏感性及特异性分别为86.6%及94.4%。田扬顺等用卵巢癌抗原CP2及卵巢癌抗独特型单克隆抗体6B11Ab2进行血清中相关抗体检测，对95例恶性卵巢肿瘤、40例良性卵巢肿瘤及9例子宫内膜异位症患者血清进行卵巢癌相关抗原及抗体的检测，50例正常女性为对照。结果非黏液性卵巢上皮癌阳性率高于黏液性卵巢上皮癌、非上皮性卵巢恶性肿瘤及生殖系统其他恶性肿瘤，并且明显高于卵巢良性肿瘤（P＜0.01）。

（二）子宫内膜癌和宫颈癌标记物

子宫内膜癌和宫颈癌与卵巢癌不同，相当一部分患者在疾病的早期阶段就可以出现症状。前者如绝经后出血；多数患者伴有肥胖、高血压、糖尿病等所谓的“三联症”也具有相当的预警作用。后者则可经过方便的宫颈细胞学检查而发现。因此，对于使用肿瘤标记物进行早期诊断似不像卵巢癌那么迫切。但对于高危人群的监测，随访时对复发的提示，肿瘤标记物则仍是非常重要的。

1.子宫内膜癌标记物　CA125、CA199、CEA、CA153-3、CA72-4等作为其他恶性肿瘤标记物已经广泛应用于临床辅助诊断和病情监测中。虽然也有作为子宫内膜癌标记物应用于临床的报道，但都不是子宫内膜癌特有的标记物，单一标记物的总体阳性率不高。常常需要采用多种肿瘤标记物联合使用的策略。

人附睾分泌蛋白4（HE4）是一种新开发的肿瘤标记物。HE4在正常子宫内膜有表达。新近发现在部分子宫内膜癌患者血清中亦可检查到HE4的异常升高。2008年，Moore等曾报道，在分析156例健康志愿者血清标本和171例子宫内膜癌患者（其中Ⅰ期122，Ⅱ期17，Ⅲ期26，Ⅳ期6例）血清HE4水平后发现，在90%的特异度下CA125的敏感性较低，Ⅰ期子宫内膜癌为30.0%，Ⅱ～Ⅳ期亦仅为46.7%；而相应的HE4则分别为48.4% 和71.4%。在早期和晚期子宫内膜癌中单独使用HE4 优于其他肿瘤标记物。在特异度相同的情况下，HE4与CA125联合使用的敏感性远优于单独使用CA125，略优于单独使用HE4，可提高诊断的阳性率。但再联合多种肿瘤标记物并不能明显提高其敏感性。

目前，HE4的临床研究规模和数量尚少。但初步结果已经显示该标记物在子宫内膜癌诊断方面具有较高特异性和敏感性的趋势。HE4与CA125的联合检测有可能提高早期子宫内膜癌的诊断率，但最终的结论仍有待于大样本病例研究证实。

2.宫颈癌标记物　宫颈癌可以通过筛查获得早期诊断。关于宫颈癌标记物的研究主要集中在对患者预后、治疗效果的评估和癌症治疗后的随访。但由于仍有相当多的患者诊断时已是晚期，因而，近年来许多研究者致力于发现更具有预测价值的生物标记物。

HPV感染与宫颈癌的关系已经十分清楚。但在HPV持续感染状态下，患者携带的病毒拷贝数与宫颈癌发生的关系一直是一个悬而未决的疑问，受到众多临床医生的关注。为了弄清高危型HPV感染妇女的病毒负荷是否可以预测宫颈上皮内瘤变的发生风险，Constandinou-Williams等用定量PCR技术对60例HPV16和58例HPV18感染的年轻妇女连续追踪标本进行病毒拷贝数的检测。结果发现，病毒拷贝数量升高10倍与宫颈细胞学异常轻度增加有关，HPV16和HPV18的风险指数分别为1.76（95% CI，1.38-2.25）和1.59（95% CI，1.25-2.03），但在中位每千个细胞最大拷贝数方面，发生宫颈细胞学异常者和无异常者没有差异。研究者认为，由于仅观察到HPV大量拷贝数的升高与宫颈细胞学异常增加相关，因此，在HPV自然感染过程中某一不确定时间进行的单次病毒负荷检测并不能稳定地预测宫颈细胞学异常的发生，单次检测的病毒拷贝数不能作为临床有用的生物标记物。但一方面该研究的病例数尚较少，仍需要大宗病理的证实；另一方面连续定期追踪标本检测的意义亟需更深入的研究。

（崔　恒　昌晓红）