卵巢恶性肿瘤手术的特殊性

1.一般情况下，若腹腔恶性肿瘤发生广泛转移、种植，即已失去手术机会，但卵巢恶性胂瘤Ⅲ期则是例外，因多数卵巢恶性肿瘤的腹腔内种植和转移是表浅的，甚至在肠、肝、膈下及腹膜面等。

由于腹腔液的生理循环通路把脱落的恶性细胞运到膈肌下种植，尤其是右膈下，转移癌细胞将淋巴管堵塞而形成大量腹水，尽管如此，这些区域的种植也常常是表浅的。因此，如果能手术切除卵巢肿瘤的原发灶，应尽可能地从各脏器、腹膜将种植的肿瘤结节、斑块、团块仔细地剥离、切除。大网膜需全部切除，尽量减少瘤体，使各种植灶小于1 cm3，可望在手术后配合化学治疗，将这些残留灶进一步消灭而获得好的效果。

如果手术不可能全部剥离、切除种植瘤灶，也应尽可能地缩小瘤体，待术后化疗一段时间后再进行手术探查，尽可能彻底切除，如果盆、腹腔种植瘤可以切除，仅某些局部较深病灶浸润肠管、膀胱，则可同时切除部分肠管、膀胱以达彻底切除目的，术后再继续化疗，也可获得较好疗效。

在进行卵巢肿瘤彻底切除时，可酌情同时清扫淋巴，或分次进行，以减少复发。

某些上皮性卵巢肿瘤为交界瘤，虽然盆腔广泛种植只有经手术才能确诊，但彻底切除后可生存较长时间后才可能复发，复发后再次手术仍可再获较长生存期，个别患者曾作手术六七次之多，距第l次术后20余年，至今仍然存活，少数生殖细胞恶性肿瘤可经几次手术后细胞分化趋向成熟，而获得较长生存期。

某些病例因全身情况较差不能胜任如此广泛手术时，可先行化疗（全身加腹腔）1个疗程后，如肿瘤缩小、松动，可再行剖腹探查术，也有少数病例，在临床检查时估计极困难，而探查结果为可行手术，这种机会也不应轻易放弃。

以上所述是卵巢恶性肿瘤转移的特点，虽然发生广泛盆、腹腔内的种植和转移，但多数可以用锐分离法剥除，或可在减少瘤灶体积后，而继续给予化疗，则可以收到较好效果。即使对较晚期患者，不能彻底切除肿瘤，也应尽可能最大限度地切除肿瘤，减少利于肿瘤细胞生长的大量肿瘤抗原的免疫抑制因子，有利于调动机体的免疫功能使其提高对化疗的敏感性，临床资料的统计证明，无肿瘤残留或残留肿瘤直径小于20 cm3，其生存率明显高于残留大于2 cm3者。因此，不可因为卵巢恶性肿瘤已有腹腔广泛转移、种植，而放弃手术治疗的机会。

但是，多数ⅢC期卵巢恶性肿瘤的手术是非常复杂和困难的，要做到准确、恰当的判断和适当的处理，要求术者有丰富的处理妇科肿瘤的临床经验和熟练的手术技巧，还要有较好的手术室设备和各种条件。

2.如果卵巢恶性肿瘤已直接侵及小肠、输尿管或膀胱、直肠，而剥离瘤块困难，为彻底切除癌灶需要切除肠管、部分输尿管或膀胱时，必须是盆、腹腔其他各处肿瘤均已较完整切除，才可以考虑彻底切除某一局部癌浸润块的同时切除部分肠管、输尿管或膀胱。如果考虑到整体手术已不可能彻底切除时，则尽最大可能行肿瘤细胞减少术，尽可能不损伤肠管、输尿管或膀胱。

3.在临床诊断的恶性上皮性卵巢肿瘤中，仅有14%～30%的黏液性或浆液性卵巢为交界性肿瘤，交界性肿瘤的临床表现和一般性肿瘤相似，术前不易鉴别，但其预后却与恶性肿瘤极大不同，有时虽表现临床晚期，但经过积极治疗仍可获很满意效果。卵巢交界性肿瘤治疗后也可复发，但复发后多数仍为交界性，故可重复手术切除仍可取得较好的效果。因此，对任何卵巢恶性肿瘤都应明确诊断，如确诊为卵巢交界性肿瘤时，均应积极进行手术而不可因临床晚期而放弃。

因为卵巢恶性肿瘤多数在确诊时已属晚期，常同时伴有盆、腹腔广泛转移，使手术操作复杂困难。所以，首次手术方案的确定和实施就特别重要，应该在开腹后详细探查盆腔、腹腔和腹膜后淋巴结的情况下，根据术者的经验和手术条件，确定是否可以施行彻底性切除。若决定手术，则按预定计划施行。如估计困难很大而不能手术时，应在探查后取活组织检查关腹，然后尽快转送患者到具有进一步治疗条件的医院治疗，切忌在无把握或准备不充分的情况下勉强施行手术，这样有很大危险，或被迫在较不彻底切除的情况下关腹。常常造成失血较多，肿瘤破溃促进扩散，患者的免疫功能进一步下降，造成手术后也不能及时进行化疗，或转院再次探查时增加手术的困难。因此，在卵巢晚期恶性肿瘤治疗中，强调首次手术的重要性，对提高卵巢恶性肿瘤的生存期与治愈率是十分必要的。