根治性子宫切除术后下泌尿道功能失调

下泌尿道功能失调，尤其是膀胱麻痹和尿失禁是根治性子宫切除术后较为常见的并发症，发生率为21%～87%。病变的程度主要取决于手术范围和彻底性。所报道的发生率差别很大，这主要是由于不同的手术指征和手术方式、不同的术后处理方案所决定的。

支配膀胱的神经主要来自骶节的第2～4节段（S2-S4）神经，它的运动和感觉神经支配着膀胱逼尿肌，分别传送着疼痛和尿意的感觉。外周自主的神经丛是腹部神经丛向远端的延续。腹主动脉神经丛向下分为双侧髂神经丛，再往下又分为下腹部神经丛。下腹部神经丛主要收集腰部内脏神经。在骶骨岬以下，下腹部神经丛又分为左、右下腹部神经。在盆腔内，这些神经在直肠旁间隙中形成放射状的组织支配平面，作为一个盆腔神经丛支配着直肠和膀胱。盆腔神经丛主要收集盆腔的交感神经和副交感神经纤维。盆腔神经丛向下放射，通过宫旁组织到达子宫和阴道，形成子宫阴道神经丛。膀胱和膀胱颈部由膀胱神经丛支配。膀胱神经丛就位于阴道旁和宫旁的组织中。根治性子宫切除术后下泌尿道功能失调主要是由于手术创伤、血肿和术后瘢痕形成，损伤了盆腔神经丛和盆腔神经所导致的。

术后尿道动力学研究表明，下泌尿道功能失调主要是一个高张性、痉挛性膀胱，同时还伴有膀胱顺应性降低和容量减少。大约手术后6周，膀胱的容量可能会恢复正常，但也可能较低或者较高，这主要取决于手术创伤的程度和术后护理的质量。

Hollenfellner提出术后下泌尿道功能失调有3种类型。第1型，主要是由于单一的盆腔神经受损所致。临床表现为膀胱的充盈感觉正常，但逼尿肌收缩障碍，导致低张力性膀胱，患者只能靠增加腹压，向下并气来排尿。第2型，是由部分盆腔神经丛受损所致，形成高张力性及低顺应性膀胱，造成尿潴留。第3型是由于盆腔神经丛完全断裂，导致膀胱充盈感觉完全丧失，形成高张力性膀胱和膀胱括约肌失禁。膀胱感觉减退的发生率变动很大，为11%～100%，这主要与手术的彻底性有关。以往的研究大多是回顾性的，而且，很多患者没有进行尿道动力学检查，21%～87%的术后膀胱功能失调的发生率是否准确，还有待于尿道动力学检查和前瞻性的研究来证实。最近，Ralph等人采用尿道动力学检查对术后膀胱功能失调进行了前瞻性研究，结果表明，近年来术后膀胱功能失调已得到明显改善。在仅用手术治疗的患者，术后膀胱功能失调的发生率很低，但在手术后接受放疗的患者中，术后膀胱功能失调的发生率仍然很高。术后放疗可加重下泌尿道功能失调。Farquarshon等和Ralph等人的研究均表明，在术后加用放疗的患者中，尿失禁、夜尿增多，尿急和膀胱顺应性降低等并发症均比单用手术治疗的患者常见。支配膀胱神经的损伤和逼尿肌功能减退都会迫使患者借助增加腹压来排尿。回顾性的研究还表明，根治性子宫切除术后张力性尿失禁的发生率为10%～75%，但是，前瞻性的尿道动力学研究资料显示，在术后张力性尿失禁患者中，20%术前没有张力性尿失禁。这一资料揭示，根治性子宫切除可造成尿道关闭功能和膀胱顺应性的降低。盆腔神经丛的损伤可导致交感和副交感神经调节的紊乱，引起逼尿肌功能减退，因此，根治性子宫切除术后尿道关闭的压力明显下降。手术创伤、血肿、水肿和术后瘢痕都会限制膀胱颈的运动，这可能是膀胱括约肌失禁的原因之一。

（一）预防

术前必须对患者进行细致的检查和估价，以确定患者是否伴有泌尿系异常（例如：张力性尿失禁）。除了详细地采集病史之外，尿道动力学检查和流量试验可有助于发现尿失禁、排尿困难和不稳定膀胱。静脉肾盂造影和膀胱镜也是目前较为常用的检查方法。

众所周知，手术的彻底性是影响术后泌尿道功能失调的重要因素。手术范围越大，切除的阴道和阴道旁组织越多，术后泌尿道功能失调的发生率就越高。Sakamoto等在1988年曾报道，子宫主韧带可有两部分组成：一部分是基底部的神经；另一部分是顶部的血管。基底部神经段内包含着来自S3-S4节段的主要副交感神经纤维。尽可能保留主韧带的基底神经段可降低术后泌尿道功能失调的发生率。

有效的膀胱和手术创面的引流，在预防术后泌尿道的并发症中起着关键性的作用。同时，引流淋巴液和血液还可降低术后粘连和瘢痕形成。目前的观点认为，耻骨联合上膀胱引流比经尿道留置尿管效果好。因为，耻骨联合上膀胱引流能降低术后菌尿，减少尿道创伤，并且能很容易地测量残余尿，不必反复导尿。何时进行膀胱训练主要决定于手术的范围。一般情况下，手术后5～10天开始进行膀胱训练。当残余尿少于10%的膀胱最大容量时，可拔去尿管。耻骨联合上引流可明显降低感染。有研究表明，在间断导尿的患者中，泌尿系感染的发生率为5%，在持续性留置尿管4天以上的患者中，感染的发生率可达到100%，而耻骨联合上膀胱引流可将感染的发生率降低50%～70%。因此，对于需要留置尿管48小时以上的患者，最好选用耻骨联合上膀胱引流。

（二）治疗

根治性子宫切除术后泌尿道功能失调的处理包括两方面：一是术后近期并发症的处理；二是远期并发症处理。术后还应该进行尿道动力学的估价以及放射和超声检查。

术后立刻出现的少尿或无尿可分为肾前性（例如血容量不足）和肾后性（例如输尿管损伤）两种。术后应密切注意液体的平衡，从引流管漏尿的情况也应及时诊断。肾脏的超声检查可以发现早期的上泌尿道梗阻。输尿管超声可发现远端输尿管结扎后引起的近端输尿管扩张。对于这些患者应首先进行经皮放置双“J”管泌尿道引流术，以保护患侧肾脏。下一步的治疗主要取决于手术距诊断的时间。输尿管损伤最好在术后24～48小时内进行修补。48小时以后，输尿管损伤的部位就会发生明显的炎症反应，输尿管吻合术或再植术则应该推迟到术后6周进行。

如果患者在术后4周内还不能自己排尿，耻骨联合上的尿管应该拔去。为了防止膀胱过度充盈，可施行间断性的经尿道导尿术，每天3～4次，直到残余尿少于100 ml。绝大部分患者在术后3个月内都可自己排尿。

术后最常见的泌尿道功能失调是膀胱颈部功能性梗阻（逼尿肌-括约肌不协调）。这种情况可用α肾上腺松弛药来治疗（phenoxy benzamine，10～40 mg/d），也可用抗高血压药物治疗（prozosin，1 mg，3/d）。逼尿肌与盆底肌肉间的不协调与心理因素有关，因此，在使用解痉药物之前，最好请心理医生先会诊。逼尿肌无力可用胆碱类药物治疗。这种药物可刺激神经肌接头的受体，增加逼尿肌的收缩力。但是，根治性子宫切除术后泌尿道功能失调的药物治疗效果并不理想。

膀胱感觉神经的损伤可导致膀胱感觉减退甚至完全丧失。对于这种患者，应鼓励多喝水，每天应喝2 L以上的水，并且每3小时排尿1次。在术前，应该告诉患者术后可能发生的泌尿道并发症，还应该让他们懂得怎样处理这些并发症。已如前述，根治性子宫切除可导致20%的患者发生术后张力性尿失禁。

括约肌功能的丧失和膀胱顺应性降低都可导致术后张力性尿失禁。以前，常用α肾上腺素类药物来治疗括约肌功能失调。但最近的资料显示，长期使用这种药物的患者可发生心动过速。手术也是张力性尿失禁的一种有效的治疗手段，但必须在根治性子宫切除术后1年才可施行。由于瘢痕形成和阴道缩短，只有两种手术可供选择。一种是尿道膀胱固定术，主要适用于膀胱顺应性正常和膀胱颈部没有固定的患者。

另一种是阴道悬吊术，主要适用于完全性尿失禁和短尿道的患者。手术前，必须告诉患者，术后有可能会发生排尿困难，患者要进行间断性的自行导尿术。