在西方,血栓性栓塞是妇科肿瘤患者在围手术期较为常见的并发症,发生率随着年龄增加而升高。在国内,这种并发症并不太常见,但近年来也有增多的趋势。据有关方面统计,大约20%的妇科肿瘤患者在手术后发生深静脉血栓形成(deep-vein thromboses,DVTs)。早在1974年,Walsh等人研究表明:颈癌根治术后,约30%的患者发生深静脉血栓形成;卵巢癌肿瘤细胞灭减术后,约50%的患者发生深静脉血栓形成(表12-5-1)深静脉血栓形成可伴发肺栓塞,威胁患者生命。妇科肿瘤医生应对围手术期血栓性栓塞保持高度警惕,及时诊断,及时治疗,以减少妇科肿瘤患者围手术期死亡。
(一)诊断
深静脉血栓形成的临床诊断非常困难,即使有经验的临床医生也很难确诊。因此,一旦考虑患者发生深静脉血栓形成,必须通过一些必要的辅助检查来确诊或排除。多普勒超声和静脉体积描记法是目前最常用的两种确诊手段,这些技术对诊断股静脉和髂静脉的血栓形成非常可靠,但对周围浅表静脉的微小血栓,尤其是对腓静脉的阻塞性血块,诊断率却不高。虽然,周围浅静脉微小血栓或阻塞性血块,一般不会造成致命性肺栓塞,但从血流动力学的角度来看,明确诊断还是十分必要的。通常,对临床上出现单侧下肢水肿、肿胀和疼痛,并伴有长期低热的妇科肿瘤患者,应首先进行多普勒超声和静脉体积描记等非创伤性的检查。如果非创性检查不能发现深静脉血栓形成,则应使用静脉造影来明确诊断。
放射性纤维蛋白原吸收是新近发现的一种对深静脉血栓形成的诊断较为敏感、较为特异的检查。但是,在进行这种检查时,患者和医务人员都要暴露于放射线,其使用范围受到一定的限制。目前,这种检查仍处在实验阶段,还未正式用于临床。
对考虑伴有肺栓塞的患者,肺灌注扫描是一项非常重要的检查。如果患者肺灌注扫描有异常,则应进行肺部X线片和通气扫描等细致检查。一旦发现有可疑肺栓塞,应立即给予抗凝治疗。如果肺灌注扫描完全正常,则可除外肺栓塞。
(二)治疗
原则上,一旦诊断为深静脉血栓形成,应立即给予肝素抗凝治疗。对于临床上有下肢水肿、肿胀,但深静脉血栓形成又不能确诊的晚期妇科肿瘤患者,则应给予低剂量肝素预防性治疗。孤立的腓静脉血栓很少引起肺栓塞,而且很多患者没有临床症状,很难诊断。腓静脉血栓的最大危险是近端血块的不断延伸。治疗包括:①穿长统弹力袜,②活动,③1个疗程肝素治疗[500 U/(kg·d),分3次,皮下注射,共14天]。如果血栓已延伸至胭静脉,则应给予3个月的全量抗凝治疗,通常是选用口服药。浅表的血栓性静脉炎也可用长统弹力袜来治疗,并加用小剂量肝素,每天2次,或者低分子肝素,每日1次,以防止血栓形成。髂股静脉血栓形成伴有很高的肺栓塞危险,即使诊断还未明确,也应立即给予抗凝治疗。一般的抗凝治疗方案为:先静脉给予2 000 U肝素冲击量,然后,用输液泵按每小时1 000 U的肝素量,持续给药。根据凝血酶时间,调整肝素剂量,一般将肝素调至2倍凝血酶时间为佳患者卧床休息10天后,可以下地活动,并在出院前改为口服抗凝药。
一些创伤性较大的治疗方法,如溶血栓治疗和血栓切除术,并不能减少肺栓塞的危险。Kakkar等人的研究均表明,约20%~50%的患者,在溶血栓治疗后,即使及时给予正规抗凝治疗,也不可避免地发生溶血栓后综合征。一般认为,对晚期妇科肿瘤患者不宜行溶血栓治疗和血栓切除术。一旦患者发生急性、严重的肺栓塞,并伴有休克、急性右心衰竭和低氧血症时,积极地除去栓子才是唯一救命的方法。根据原发病的情况和预后,及时采用下列的溶血栓治疗:①大剂量链激酶(streptokinase)冲击治疗:即在几分钟内给106 U的链激酶。②尿激酶(urokinase)或链激酶的常规治疗。所有纤维蛋白溶解药物都可同时降解栓子和手术切口中纤维蛋白,导致严重的术后大出血。因此,患者要进行这种治疗,一定要在加强监护病房(intensive careunit,ICU)中进行。
(三)预防
肿瘤患者,尤其老年患者是手术后发生血栓性栓塞的高危人群。Theiss研究表明,妇科肿瘤患者术后发生血栓形成的概率要比妇科良性疾病患者增加50%。这意味着,单靠术后尽早下地活动并不能有效地预防术后血栓形成。近年来,很多研究均表明,预防性地应用抗凝药物可使术后血栓形成的发生率降低50%~60%。预防性肝素治疗的具体投药步骤如下:术前12小时给患者皮下注射5 000 U肝素;术后l~2天,在常规液体中,每天加入10 000 U肝素;此后,在上臂皮下注射肝素5 000 U,21天。对于高危人群,剂量可加至7 500 U,2/d。尽量避免使用大腿和腹壁皮下注射。因为,这些给药法可使药物在淋巴管和腹膜后手术伤口中储积,导致血中药物浓度不足,低分子肝素也有相同的预防作用,使用方法与普通肝素大致相同,第1次注射在手术前2小时。术后,每24小时注射l次。低分子肝素含有不同的药物作用部位,并且改变了药物动力的特性,具有长效预防作用,在肿瘤患者中,应慎用。与小剂量肝素比较,右旋糖苷并不能降低深静脉血栓形成的发生率。但是,Clarke-Pearsun等人报道,右旋糖酐可有效地降低外科手术后肺栓塞的发生。尽管如此,右旋糖苷也不宜用于妇科肿瘤患者,因为,这些患者都需要较长期的预防性抗凝治疗。双香豆素也可减少术后深静脉血栓形成的发生,但一般不予采用。这种药物有很多禁忌证,而且,这些禁忌证在高危人群中非常常见。此外,治疗剂量的双香豆素很难维持凝血酶原时间正常。
表12-5-1 妇科手术血栓栓塞并发症的发生率
理疗也可用于预防深静脉血栓形成的发生。联合应用长筒弹力袜和肝素预防性治疗,对年老的手术患者是十分有益的,可明显降低术后深静脉血栓形成的发生。袜子一定要新的,而且弹性要好。腓长肌电刺激和腓长肌加压,可增加手术期间静脉回流,减少深静血栓形成的发生。但是,操作系统较复杂,影响因素也很多,不宜作为首选的预防性治疗。
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