子宫内膜癌前病变

子宫内膜癌前病变也即子宫内膜上皮内瘤变（endometrial intraepithelial neoplasia，EIN），是界于正常增殖期子宫内膜与分化良好的子宫内膜癌之间的一病变，子宫内膜增生者少数可缓慢发展为癌。根据腺上皮细胞有无异型性，子宫内膜增生分为单纯增生、复杂增生和不典型增生。近年来多数学者倾向于将细胞的异型性改变作为评估恶变倾向的重要标志，其中子宫内膜不典型增生（endometrial atypical hyperplasia，EAH）具有恶变倾向，属于癌前病变。在不同学者的长期的观察随访中，EAH患者可有9.7%～81.8%发展为子宫内膜癌。

子宫内膜癌前病变的高危因素常见的高危因素有以下几种。①不排卵者（如PCOS患者）；②肥胖（脂肪中芳香化酶将雄烯二酮转化为雌酮，再经17HSD-1催化为雌二醇）；③合并内分泌功能性肿瘤（如垂体瘤、卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜瘤）；④外源性雌激素应用；⑤乳腺癌患者；⑥不育者；⑦高血压；⑧服用他莫昔芬者。

子宫内膜癌前病变的诊断如下。

1.病史中常有不规则阴道流血，或短期闭经后出现阴道流血，有子宫内膜增厚病史；合并子宫内膜息肉，或有雌激素过高或内源性或外源性雌激素水平相对过高史者。

2.症状表现常有肥胖、高血压或糖尿病史，妇科检查子宫增大，或合并子宫肌瘤等体征。

3.B超诊断子宫内膜厚度，有无累及肌层等均十分清楚，也可观察血流变化，是目前临床常用的方法，结合临床对诊断参考价值更大，尤是绝经妇女子宫内膜厚度＞5mm者应高度引起警惕。

4.宫腔镜检查也有助诊断EAH，EAH可以表现为散在及单个灶性病变，也可与子宫内膜腺癌并存，所以必须取得整个宫腔表面的内膜组织进行诊断。宫腔镜检查不但可以从子宫内膜的外观查看内膜情况，宫腔镜引导下活组织检查目前已公认是诊断宫腔疾病的金标准。EAH伴有间质肌纤维化生时，可以呈息肉样突入宫腔，被称作不典型性子宫内膜腺肌瘤样息肉或息肉样腺肌瘤，刮宫诊断时很容易误诊为癌的肌层浸润。因此，对年轻妇女单凭刮宫材料最好不作肌层浸润的诊断。宫腔镜手术可以将病灶及其浅肌层和周围组织一并切除送检，有助于EAH与子宫内膜癌的鉴别诊断以及判定子宫内膜癌是否侵犯子宫肌层。

5.分段诊断性刮宫分别搔刮子宫颈管内膜和子宫腔内膜，并送病理检查，是确定诊断的可靠方法。然而即使富有经验的妇科专家刮宫时也只能搔刮到宫腔面积的75%～80%。

子宫内膜不典型增生（endometrial atypical hyperplasia，EAH）作为一种癌前病变，治疗首先要明确诊断，查清非典型增生的病因，是否有多囊卵巢、卵巢功能性肿瘤、垂体瘤或其他内分泌紊乱等。有上述任何情况应作针对性的治疗，同时对子宫内膜非典型增生可开始对症治疗，采用药物或手术治疗。EAH治疗方案的选择应根据患者年龄、对生育的要求以及身体健康情况等确定。年龄小于40岁者，其癌变倾向低，可首先考虑药物治疗。年轻而切盼生育者，更应先试用药物治疗，治疗后患者仍有可能受孕并足月分娩。而绝经前后的妇女，癌变潜在趋势高于年轻者，多直接采用子宫切除。对于不愿切除子宫或合并高血压、糖尿病等严重合并症，肥胖或年龄过大对手术耐力差或风险较大的EAH患者，选择微创治疗手段去除病灶，降低治疗风险一直以来也是妇科医生所追求的目标。

Sui等对5名因不典型增生行子宫内膜切除术（TCRE）的患者（3名患者不能耐受TAH，2名患者不愿切除子宫）进行了3～4年的随访，发现4名患者闭经，1名点滴出血，所有患者子宫内膜厚度均不超过5mm。作者认为对那些不愿或不能行全子宫切除术的不典型增生患者，TCRE术具有微创、保留子宫、恢复快的优点。

Vilos等回顾分析10例宫腔镜诊断子宫内膜单纯性、复杂性增生有（无）异型的患者，TCRE术8例病理提示非典型增生。随访1～9年，7例无月经，情况良好，1例无月经，术后2年死于结肠癌，2例子宫切除，标本中未见残留内膜，作者认为熟练的宫腔镜电切术可能作为有条件随访非典型增生子宫切除的替代方法。