手术对肠道功能的影响

肿瘤患者术后的直肠功能障碍与泌尿功能障碍同样重要，与术后生活质量密切相关，但相关文献报道较少。一项回顾性研究表明，约42%的患者良恶性肿瘤术后存在以慢性便秘为主要表现的肠道功能障碍。与此相似的是，Griffenberg报道，约40%接受根治性手术术后1年的患者存在胃胀气、腹部不适及便秘。根治性子宫切除术后一些妇女常伴有以便秘、排便困难伴或不伴便意的丧失的急性或慢性的肠道功能障碍。这种现象在由于肠道梗阻需行单侧结肠切除术而术后改变饮食的患者中尤为常见。

正常的肠道功能由储便、结直肠的运动及肛门内外括约肌共同协作实现的。肛门内括约肌长期处于收缩状态防止粪便漏出，而肛门外括约肌是一道附加的屏障。排便时需要肠道平滑肌收缩使肠道缓慢协调的运输和分布食靡、直肠收缩、肛门内括约肌的反射性松弛和肛门外括约肌的自主松弛。内侧腹下神经内的自主神经纤维通过直肠神经从到达直肠和肛门内括约肌。副交感神经向直肠发放的冲动触使排便，而交感神经纤维发放的冲动作用于肛门内括约肌抑制排便。

表12-12-1　根治性手术术后尿动力学研究

UPP：尿道中段压力；IVP：静脉肾盂造影，多通道尿动学；VCUG：动态膀胱尿道图像；FUL：功能尿道长度；MCC：最大膀胱容量；MUCP：最大尿道闭合压；GSI：真性尿失禁；DO：膀胱泌尿肌亢奋；*去除接受术后放疗的患者

术中对宫骶韧带向骶骨侧的过度切除可以导致这些肌纤维的去神经化。尽管术中不会直接损伤到括约肌，但在分离直肠间隙时，支配肛门外括约肌的内脏神经可能受损。此外，左侧结肠和直肠是受盆神经丛支配的，这包括下腹的交感神经（T10～L2）和骨盆的副交感神经（S2～S4）。这个神经丛在肠道平滑肌收缩中是最重要的，因此，在子宫切除术中对神经的损伤可能导致结肠和直肠功能的紊乱。

超过50%的术后慢性便秘患者存在阻塞性因素，主要症状包括排便困难、大便短节、里急后重及排便不净感等。在这类患者中存在肠道的非协调性收缩及盆底肛周肌肉强直性收缩（即盆底协调失调）的现象。在这种情况下，结肠传送时间通常在正常范围，缓泻药及膳食纤维通常难以奏效。慢性便秘导致盆底肌肉过度牵拉，盆底组织沿解剖位置下移，同时，内脏神经由于过度牵拉受损，从而进一步导致盆底肌肉去神经化和更为严重的盆底脱垂发生，这种恶性循环被称为会阴下降综合征。

少数学者用测压方法来评价肠道功能障碍。由于研究中采用的水囊压力传导系统的差异及随访时间较短，加之肠道内压力正常范围变化较大，此类报道结论尚不一致（表12-12-2）。通过测压方法研究因良性肿瘤行开腹子宫切除术的患者，术后6个月随访发现其直肠敏感性增加，但与肠道症状并无明显关系；肠道感知觉的丧失与阻塞性排便困难有关。根治性子宫切除手术术前与术后一周的研究表明直肠敏感性降低。虽然直肠静息与收缩压力术后无明显改变，但术后肛门内括约肌不能放松到基线水平。其中80%的患者术后出现新的肠道症状，如便意丧失及便秘。与此相反的是，更多的学者报道根治性子宫切除术后肛门括约肌静息压及收缩压下降。最大气囊压（即直肠保留水囊的能力）下降，提示直肠敏感性增高。64%的患者主动抑制排便的能力受损；55%的患者术后18个月仍存在直肠功能性障碍，如便秘及大便失禁。该研究中约45%的患者接受术后放疗，提示不排除放疗对肠道功能的影响。

除了功能性肠功能障碍以外，主诉非功能性肠道症状的女性也越来越多。此类女性多比较焦虑且主诉较多。她们常伴有不能解释的下腹痛且经常向妇科医生咨询。Prior等人在一项对205名准备行子宫切除术的女性的前瞩性的研究中，发现22%的患者在术前有肠道的疼痛症状或肠易激综合征的症状。对于此类患者，这些症状在手术后仍会持续甚至恶化是可理解的。子宫切除术后，60%有这些症状的女性有明显的改善甚至症状消失，20%的人症状加重。仅仅10%的手术前无症状的患者，在子宫切除术后出现肠易激综合征，也就是说，在这项研究中肠易激综合征在子宫切除术后改善比新发或恶化的可能性大。