腔内放射治疗

（一）近距离照射与体外照射的区别

近距离照射与体外照射有三个基本区别（表13-3-5）。

表13-3-5　近距离照射与体外照射的区别

（二）近距离照射

将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内（如子宫腔、阴道等）为腔内照射。放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，两者统称为近距离照射。宫颈癌的腔内放疗有其自然的有利条件，宫颈、宫体及阴道对放射线耐量高、放射源距肿瘤最近、以小的放射体积量可取得最大的放疗效果。腔内放射治疗采用的是后装技术。

1.后装腔内治疗机的分类　后装腔内治疗机根据其对“A”点放射剂量率的高低可分为三类。

（1）低剂量率后装腔内治疗机：“A”点剂量率在0.667～3.33 cGy/min。

（2）中剂量率后装腔内治疗机：“A”点剂量率在3.33～20 cGy/min。

（3）高剂量率后装腔内治疗机：“A”点剂量率在20 cGy/min以上者属高剂量率后装腔内治疗机。目前腔内放疗应用最广泛。

2.腔内放疗剂量的计算及参考点　传统的腔内放疗的剂量是以（mg·h）表示，mg是重量单位，小时是时间单位，两者都不是放射剂量单位，所以（mg·h）只是经验剂量，它不能确切反映肿瘤剂量。后装腔内放疗剂量是以“A”点为参考点计算的。“A”点作为参考点只用于宫颈癌的腔内放疗，对宫体癌及阴道癌则不适用。

A点：放射源末端上2 cm，外2 cm。

B点：放射源末端上2 cm，外5 cm（相当于A点外3 cm）。

宫颈口参考点放射源末端。宫底参考点放射源顶端延长线外1 cm。

膀胱参考点（图14-3-7）：侧位片为通过球心的垂直线与充盈球后壁的交点，正位片为球心。

直肠参考点（图14-3-7）：宫腔源末端垂直线与阴道壁的交界处下方0.5 cm。

参 考 体 积（ICRU38#报 告 规 定，图14-3-8）：A点等剂量面包绕的体积（容器，放射源配置不同，参考体积的形状，大小不同），用长，宽，高三个径线描述。

由于每次治疗时放射源的位置不可能完全相同，肿瘤体积亦经常变化。理论上的“A”点剂量与实际剂量相差甚远。肿瘤是立体的，只用一点的剂量来表示也同样不能反映出肿瘤的真正受量，因此，2004年GEC-ESTRO成立了工作组，专门研究以三维影像为基础的宫颈癌近距离治疗计划设计问题，目的是提出可供交流比较的三维近距离治疗的基本概念和术语。

图14-3-7　膀胱参考和直肠参考点

图14-3-8　参考体积

诊断GTV指在治疗前诊断时由临床检查和影像学资料所见到的肿瘤范围，表示为GTVD。

治疗GTV指在每次近距离治疗前检查所见的GTV，表示为GTVB1，GTVB2……按照肿瘤负荷和复发的危险程度，分为三个CTV：高危CTV、中危CTV和低危CTV。高危CTV（High Risk/HR CTV）：在每次近距离治疗时描述，表示高肿瘤负荷区，为肉眼可见肿瘤区，包括全部宫颈和近距离治疗前认定的肿瘤扩展区。中危CTV （intermediate risk/IR CTV）：在每次近距离治疗时描述，表示明显的显微镜下肿瘤区，是包绕HR CTV的5～10mm的安全边缘区。低危CTV（low risk/LR CTV）：指可能的显微镜下肿瘤播散区，可用手术或外照射处理，在近距离治疗时不具体描述。

3.腔内治疗操作注意事项

（1）严格无菌操作。

（2）宫腔管要求放置至宫底。

（3）根据肿瘤具体情况、仪器设备选择适宜的阴道容器与宫腔管。

（4）认真填塞纱布，将膀胱和直肠推开，使之远离放射源。

（5）阴道源与宫腔源的布源要合理：照顾阴道、宫颈、宫底肿瘤，尽量减少膀胱和直肠受量。