妇科晚期恶性肿瘤患者终末期处理原则

晚期恶性肿瘤终末期的处理，即临终关怀已成为临床医学的一门新兴学科，近年来在我国也已有较大发展。1990年，我国曾召开全国癌痛专题研讨会，把癌痛三阶梯止痛方案推向全国，并三次修改了阿片类药物的处方管理规定，在全国范围内举行多次癌痛及姑息治疗学习班及临终关怀学习班，使姑息治疗的观念在一定程度上得到了普及和推广。终末期处理应包括如下内容。①抗肿瘤治疗：由于晚期癌症患者几乎没有治愈的可能，所采取的多为姑息治疗，其目的是尽可能延长患者的生命。②提高患者终末期的生活质量的治疗：包括对疼痛的治疗、营养治疗、生物治疗、心理治疗等。在这些治疗中最主要的是抗疼痛治疗，最大限度地减轻患者疼痛。通过临终关怀，给予患者更多的关心和体贴，提供给患者和家属一种相对平静的环境，使患者能在无明显痛苦的前提下生活。③终末期的治疗，是以心理支持为主的治疗，使患者和家属能够正确对待死亡问题，尽量维护患者的尊严，尽量做到患者在基本无痛苦的条件下安详地告别人生。

目前在临床中，决定肿瘤患者的治疗方案时，关注生活质量已经成为临床选择治疗措施必须考虑的重要因素，是治疗肿瘤的主要目的之一，已有很多学者将肿瘤患者的生活质量作为主要研究目的，把肿瘤患者的生活质量作为评价疗效的重要指标之一。2006年ASCO和欧洲临床肿瘤学会（ESMO）就改善癌症医疗质量达成10项共识，强调应建立一个高质量的医疗服务的评价标准。共识意见包括：患者获得信息的权利，隐私保密和人格尊严，获得病案的权利，预防服务，杜绝医疗服务上的歧视，对治疗措施和决策的知情权，多学科的癌症医疗服务，创新的癌症医疗服务，生存者医疗计划，疼痛管理支持和姑息治疗。旨在规范晚期恶性肿瘤终末期的处理，改善医疗服务质量，提高这些终末期患者的生活质量。晚期恶性肿瘤终末期患者的主要处理原则包括以下内容。

（一）疼痛治疗

恶性肿瘤患者一旦病情发展到晚期，常因癌肿侵犯周围脏器引起难以忍受的疼痛。癌痛是晚期癌症患者最常见、最难忍受的症状之一，其疼痛比例高达70%～80%，其中1/2为中度痛，1/3为难以忍受的重度痛。据估计每年有480万名患者经受着癌症带来的中等或剧烈疼痛而得不到治疗。我国现有癌症患者约200多万，每天受癌痛折磨的患者达百万人。癌痛会从心理、生理、精神和社会等方面影响患者的生存质量，已成为全球性公共健康问题。正确处理晚期癌痛，不但可以提高患者的生活质量，而且可以改善患者的精神和心理状态，有助于抗癌治疗措施的顺利实施，改善预后。

近20余年来，WHO发布了一系列对晚期癌痛的处理相关规定和指导性治疗原则及措施：1982年提出到2000年使癌症患者基本无痛；1986年在意大利（米兰）制定癌症止痛三阶梯方案。我国也已开始重视该项工作，现在疼痛已成为一门独立的临床二级学科。

如果严格按照WHO的三阶梯方案，可使90%患者的癌痛得到满意控制，但实际上，在发达国家，仅51%的专家能够做到患者无痛，仍有40%～50%的癌痛患者没有得到满意控制。在我国，癌痛治疗情况仍不容乐观。

引起癌痛的因素颇多，有躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的等。在临床治疗中，需要通过完整的病史分析、仔细的体格检查，了解疼痛原因，根据患者疼痛的性质、疼痛程度、原因等作出正确的评估后，再选择止痛药。尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但对癌症患者的疼痛治疗，还是要进行规范化疼痛治疗，按照WHO的三阶梯止痛治疗的基本原则进行，以最大限度减少患者疼痛为最终目标。在癌痛的治疗中，正确、合理使用止痛药是提高患者生活质量的重要方面。对于恶性肿瘤患者的处理，最好是既能延长生存时间，又可提高生存质量。对于老年妇科癌症患者，更应强调以镇痛为主的姑息治疗。对疼痛准确评估，了解伴发疾病，考虑药物的剂量和剂型及高龄的生理学和药动学特征，同时也要遵守三阶梯原则，合理用药。

（二）肿瘤的治疗

1.采取对肿瘤的姑息治疗原则，可以不强求患者再接受化疗。

2.对于晚期患者症状的处理，多对症处理。

（1）恶性体腔积液：妇科恶性肿瘤患者中胸腔积液、腹水，特别是晚期卵巢癌患者出现腹水可作为首发或复发症状出现，并可进展导致病情恶化或死亡，应及时相应措施，穿刺放液、局部给予化疗药物。

（2）对于局部转移病灶：如骨转移，除止痛外，可用局部照射治疗，或予以全身化疗。皮肤转移癌，对发现皮下结节，常规病理检查，单个转移可切除，同时全身采用化疗和放疗联合治疗及手术治疗等综合治疗。

（3）胃肠道症状的治疗：约60%的晚期癌症患者可出现恶心、呕吐、食欲缺乏、呃逆、腹泻、便秘等症状，部分患者有胃肠道不完全梗阻等，可能与全身不适或情绪抑郁、紧张、忧虑及胃肠道感染有关。癌性梗阻（MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤所致，主要是指晚期或终末期癌症患者的MBO，手术难以耐受或获益，妇科恶性肿瘤中以卵巢癌多见。因此，2007年我国学者针对此，制定晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识。中华妇科肿瘤学分会也在进行妇科恶性肿瘤患者合并肠梗阻的诊治规范，但治疗应高度个体化。具体方法包括：姑息性手术，药物治疗如止痛药、止吐药、激素类药物，抗分泌类药物及其他胃肠外营养支持和补液等。

（4）感染的治疗：晚期肿瘤患者放化疗后，机体免疫力低，屏障防御破坏，粒细胞减少及肿瘤本身引起水肿、糜烂、溃疡、坏死、压迫、梗阻均有利感染的发生，若合并感染应及时做细菌培养给予抗菌治疗。对白细胞减少伴发热且高度危险患者，多采用碳青霉素和（或）第3代、第4代头孢（可加用氨基糖苷类），并给予细胞刺激因子。

（5）皮肤瘙痒和压疮的治疗：常见于终末期患者，瘙痒源于皮肤干燥或黄疸患者，皮肤压疮主要是局部受压和血液循环受阻所致。护理时注意保持皮肤清洁、定时翻身，按摩，已有压疮者要及时换药，促进创面愈合。其他如化疗药物外渗所致局部损伤、静脉炎、皮下组织坏死等，应进行局部封闭，使用必要的解毒剂，局部进行湿热或冷敷。

（6）恶病质的营养支持：恶病质是晚期患者最明显的症状，躯体的极度消耗和营养状态极度恶化，临床上应加强营养支持疗法。目前营养支持方法多为肠内或肠外营养支持，给予氨基酸、脂肪乳、维生素、糖类和电解质及特殊成分等。

另外，肠外高营养支持多适应于晚期癌性粘连、肠梗阻、肠瘘以及化放疗期间严重持续腹泻等。多选择中心静脉，短期也可选择外周静脉。肿瘤患者的糖脂比例可各占50%，补充特殊营养物质如谷胺酰胺、W-3鱼油脂肪乳剂等。肠内营养支持多适应于胃肠道功能不良，化疗患者营养不良等。可经鼻饲、胃造口或空肠造口等，但应取得患者与家属的理解和支持。

3.中药治疗：约2/3以上恶性肿瘤患者在接受现代医学治疗的同时在运用中医药治疗，表明中医药在肿瘤综合治疗中的应用相当广泛，具体原因如下。①许多研究表明，中药对肿瘤有一定的抑制作用。此外，中医药发挥抗肿瘤治疗的靶点还有调整免疫、改善造血功能、诱导肿瘤细胞凋亡、促进分化、抑制RNA和DNA合成、逆转多药耐药、影响细胞信号等作用，尤其对在晚期患者肿瘤综合治疗中发挥各种作用，可提高放化疗的敏感性，减少药物毒性作用，提高生活质量、延长生存期。②中医理论从整体的角度上调整人的生理病理的过程，改变了肿瘤的生存环境。③肿瘤治疗过程中应按照循证医学、综合治疗、个体治疗三大原则进行治疗，中药可做到个体化的综合治疗。但至今无任何一个证据证明单用中药可以治愈肿瘤，只能与其他方法配合治疗应用，如与手术配合，与化疗、放疗、生物治疗等结合，用于姑息治疗等。

4.免疫治疗：晚期癌症患者多数免疫状态处于抑制，采用各种免疫增强药可改善其生活质量。目前免疫治疗包括非特异免疫调节剂及细胞因子的治疗，可改善患者生活质量。

（三）关注患者的心理问题和社会需求

近年癌症患者自杀的发生率正呈上升趋势。中国癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）呼吁，中国癌症患者，特别是晚期患者急需受到“善待”。因为晚期癌症患者多数是负性心理，悲观失望、情绪低落、回避现实、有被遗弃感和失落感。因此，要加强其心理治疗和护理，对其进行安抚、同情、体贴和关心，因势利导，使其心理获得平衡，从而证实现实，珍惜有限的生命，使其自身的生命得到升华。晚期癌症患者的社会需求也是临终患者需求的一个组成部分，诸如事业上的未尽心愿、治疗疾病的经济问题、解决单位及家中未了事宜以及自己身后的事情等，对于上述诸多社会需求，都要给患者一个圆满切实可行的答复，使患者能以平静、良好的心态面对现实，积极配合治疗，体面且有尊严地走完人生最后之路。