妇科肿瘤患者姑息治疗

（一）妇科恶性肿瘤患者姑息治疗的概述和临床应用

1.妇科恶性肿瘤患者姑息治疗的进展　在全世界范围内，恶性肿瘤位于引起居民死因的第一位或第二位，因此WHO确定的癌症综合控制规划包括预防、早期诊断、根治性治疗，疼痛及其他症状的控制以及姑息性治疗四项重点。恶性肿瘤目前治愈率很低，尤其是发展中国家更是如此，大部分患者就诊时已超越了根治性治疗的范围。因此，姑息性治疗（palliative care）在临床上占有十分重要的地位，尤其是在我国更加具有重要而现实的意义。临床上对晚期患者进行姑息性治疗又称为非手术治疗。

姑息治疗的定义是：对于不能根治的恶性肿瘤患者给予积极的、全面的治疗。由于在当前科技水平下，对有些癌症的治愈或长期控制是不可能的，因此需要引进姑息治疗的观念。姑息治疗的内容包括：①有坚定生活信念，并把死亡看做一个正常过程；②既不促使也不延长患者的死亡；③设法解除疼痛及其他令人难以忍受的症状；④从心里和精神上关心患者；⑤帮助支持患者，使患者在临终前尽可能积极生活；⑥在患者患病期间、病故以后帮助和支持其亲属。姑息治疗关注的是患者的生活质量而不是生命的长短。姑息治疗的目的是为患者提供舒适、自主、尊严、个人康复及发展，尤其是疾病不可治愈、患者接近死亡时。其中，患者症状控制、心理障碍、社会及精神问题的处理至关重要。目前世界各国已形成并确定了诸多姑息治疗形式：家庭治疗、住院治疗、咨询服务、日间护理、疗养院、临终关怀、家庭咨询等。

2.姑息治疗内容及一般原则

（1）姑息治疗的内容包括：癌症患者疼痛的处理；癌症患者其他常见躯体症状（呼吸困难、恶心呕吐、便秘、胸腔积液、腹水等）的处理；癌症患者的社会心理问题；癌症患者的精神方面；癌症患者的营养及护理；对患者家属及亲友的支持等。

（2）一般原则：Neil MacDonald总结了恶性肿瘤姑息治疗一般指导原则。①复查患者的病理结果：患者的肿瘤类型是属于根治性还是姑息性治疗范畴？②回顾患者既往治疗史：手术类型及并发症、放疗部位、剂量以及并发症、有无化疗等。③了解患者及家庭对疾病和治疗的认识情况。④了解患者治疗的目标。

具体而言，症状控制的一般原则包括如下内容：①要明确医疗负责人以确保症状控制，获得良好效果，并在治疗前需进行评估；②治疗因人而异，以可能的病理机制作为治疗的基础；③医师应对每一症状起因的解释作为最初的治疗；④应经常与患者讨论并让患者参与决定治疗方案，将治疗方案告知家属；⑤对患者症状的处理不仅仅局限于药物治疗；⑥治疗顽固性症状时，应在预防的基础上常规给药；⑦治疗越简单越好；⑧在遇到难以处理的问题时，医护人员应及时向同事请教；⑨患者和医护人员都不应该丧失姑息治疗的信心；⑩医护人员细心地指导实属重要；每隔一段时间，就应对药物治疗进行重新评估。

3.姑息治疗的方法

（1）非药物治疗手段：事实上大多数症状可以通过非药物手段处理而得到缓解。非药物手段处理包括：①解释及重新评估病情；②减少使症状加重的不利因素，增加可以改善症状的有利因素；③纠正患者生化检验异常；④处理治疗中的并发症（如肺部或尿路感染、心力衰竭等）；⑤识别并纠正患者社会心理问题（如焦虑、抑郁、谵妄）；⑥即使患者不能治愈，某些形式的抗癌治疗（如放疗）也有助于缓解症状。具体临床操作方法有：对呼吸困难患者采取呼吸控制技术，对焦虑患者采取放松疗法，对厌食症患者采取食物疗法，对癌痛患者采取针灸或经皮电神经刺激术缓解疼痛等。

（2）药物治疗：药物是解除许多症状的主要手段。在姑息治疗过程中药物使用遵循以下4个原则：口服给药，应尽可能采取口服给药的方式；按时给药，应强调按一定时间间隔定点给药以确保顽固性症状能够获得持续性控制，应根据药物药理学特点及患者代谢状态来确定给药时间；按个体给药，根据个体情况，调整个人的用药剂量以获得最大益处及最小的不良反应；给药方案应简单明了，治疗方案应尽可能简单明了以保证患者按时、按量服药。

①止痛药物治疗：详见本章节“二”中内容。

②激素类药物治疗：激素治疗多用于晚期或者复发患者，以高效药物、大剂量、长疗程为好，对远处复发疗效优于盆腔复发。治疗时间尚无统一看法，大多数学者认为至少应用药1～2年以上，总有效率可达25%～30%，可延长患者的无进展生存期。孕激素和他莫昔芬可以作为较合理的治疗方法、可以改善一般情况、提高生存质量、并且在延长患者生命中起一定的作用。常用药物如下。

a.孕激素：晚期和复发性子宫内膜癌手术治疗效果差，激素姑息治疗是必要且有效的治疗方法。孕激素是对晚期和复发性子宫内膜癌应用最广泛的激素治疗药物，患者对孕激素治疗的反应率与一定范围内的药物剂量，癌组织细胞孕激素受体是否阳性、转移部位和癌组织分化程度有一定的相关性。不同药物的疗程需根据患者具体情况而定，醋酸甲羟孕酮（MPA）是目前应用最多的孕激素类药物，口服剂量一般为100 mg/d；其次是醋酸甲地孕酮（MA），口服剂量80～160 mg/d；氯地孕酮，口服20～40 mg/d。

对于子宫肉瘤孕激素药物主要用于治疗低度恶性内膜间质肉瘤及部分孕激素受体阳性的高度恶性内膜间质肉瘤。对孕激素受体阳性患者，孕激素药物有较好的反应。

b.他莫昔芬：他莫昔芬为非甾体类雌激素受体竞争药，有抗雌激素作用，可使孕激素水平上升，有利于孕激素治疗。口服，20 mg/d，数周后可增加剂量，或先用2～3周后用孕激素，提高孕激素治疗效果。

（3）介入治疗：随着介入治疗技术的发展，它在妇科恶性肿瘤治疗中的价值越来越受到重视，应用的范围越来越广。介入治疗技术在妇科恶性肿瘤晚期患者中的应用主要应用于以下肿瘤。

①宫颈癌的介入治疗：多用于Ⅲ期以上晚期宫颈癌姑息性化疗、复发性子宫颈癌姑息化疗。区域性的动脉化疗和（或）栓塞可以有效地降低瘤细胞活性，缩小肿块，减轻化疗不良反应，提高生活质量，缓解症状以及控制晚期子宫颈癌病灶出血。

②卵巢癌的动脉灌注化疗：经子宫动脉或卵巢动脉灌注抗癌药物，药物首先由血浆分布到靶组织，然后进入循环系统，再分布到其他组织中去。这使得靶组织内有较高的药物峰浓度和较长的药物接触时间，而血浆中的药物峰浓度及单位时间内的药物浓度相对较低，故局部疗效明显提高，全身毒性作用相对较低，可以达到最佳的治疗目的。特别是对于晚期卵巢癌腹腔转移，呈冷冻骨盆者，利用介入治疗，超选择髂内动脉插管化疗，可使高浓度的抗癌药物在局部消灭大量的肿瘤细胞，从而缓解疾病进展。

（4）营养支持治疗：详见本书相关章节。

（5）患者精神、心理、社会行为治疗：恶性肿瘤患者在度过获知诊断信息时的震惊后，可出现一系列的生理心理和社会问题，癌症患者常出现以下情绪障碍：抑郁、焦虑、恐惧、疼痛、认知问题、人际关系障碍、应激相关障碍和肿瘤相关性疲劳（cancer related fatigue，CRF）等，造成她们生存质量低下。

1975年肿瘤心理学出现，心理社会因素与肿瘤的相互关系逐渐成为研究的重点，人们发现心理社会因素可以通过心理、神经、内分泌、免疫机制影响癌症的发生和发展。20世纪80年代，肿瘤心理学主要关注生活方式改变对肿瘤发生的预防作用；20世纪90年代之后，肿瘤心理学在生存质量的测量、干预及其效果方面为肿瘤领域做出贡献。

心理干预能帮助癌症患者缓解疾病压力、做出恰当决策、应对情绪问题、改变消极观念、树立积极心态配合治疗和康复，同时也能改善治疗中出现的恶心、呕吐、癌性疼痛，帮助患者建立支持性家庭关系，从而提高生存质量。研究证明，不同心理干预方法都能有效地控制肿瘤患者的焦虑和痛苦，行为干预的效果不低于药物治疗。采用随机设计的研究也显示复合行为干预有明显的积极效果。心理干预的效果主要表现在以下几方面。

①改善情绪：妇科恶性肿瘤患者的情绪反应主要问题是焦虑和抑郁，是造成生存质量低下的主要原因。疼痛、睡眠障碍、疲劳伴行抑郁甚至造成自杀。患者焦虑多与他们缺乏诊断和治疗信息有关，也是疾病本身刺激的结果或者由于病前患有焦虑症，如强迫症、恐惧症和广泛性焦虑症等。患肿瘤和接受姑息治疗的患者中，重症抑郁症患病率可达到一般人群的2～4倍。放松训练、指导性意象、冥想和催眠是控制焦虑的有效技术，支持性心理治疗也有助于控制焦虑。抑郁属于认知治疗或认知行为治疗的传统领域，辅助性心理治疗、认知存在小组治疗和单纯的认知行为治疗能有效控制抑郁症状；肿瘤患者的情绪问题采用心理治疗配合抗焦虑药物能取得更好效果。

②改善应激相关障碍：应激相关障碍分为急性应激反应、创伤后应激障碍和适应障碍3类。罹患肿瘤是严重应激事件，癌症早期有20%～35%的患者出现急性应激反应，消除应激痛苦的方法包括疾病教育技术、行为干预和应对技能训练、情绪和社会支持及人际心理治疗。干预形式，有个别治疗和小组治疗。

③缓解疼痛：心理干预控制疼痛的主要方法是心理教育、支持性心理治疗和认知行为治疗。心理教育干预的目的是增强患者主动参与自己的疼痛控制，与上述心理干预控制疼痛的方法结合，能降低疼痛。

4.常见病状及其处理

（1）呼吸困难：呼吸困难是指患者一种难以呼吸（或呼吸费力）的不愉快的感觉，呼吸困难是一个主观症状，对于一个表现为憋气或喘气的患者来讲尤为重要。约50%的终末期患者有呼吸困难，在生命尽头的最后几周里发生率还会上升，该症状可由恶性肿瘤本身引起或治疗引起。因此，确定引起该症状的诸多原因是否可逆十分重要。治疗上首先考虑选用一些特殊治疗，如放射治疗、抗生素治疗或者胸腔穿刺术。一般的，引起晚期或终末期患者呼吸困难的原因是不可逆的，此时应强调改变患者的生活方式（如采取正确的卧床姿势，吸氧），可以应用镇静药以减轻患者憋气。吗啡是目前常用的呼吸镇静药，除此之外吗啡还有镇痛作用，特别适合合并有疼痛的患者。吗啡有多种给药途径，起始剂量通常为20～40 mg/d，口服，在紧急情况下，最好选用静脉或经皮途径。如果该患者已选用吗啡止痛，则剂量增加为前次剂量的50%。如果患者呼吸困难表现为急性发作形式，可试用吗啡雾化吸入法，通常把吗啡20 mg和10 ml生理盐水配置好放于普通的空气或氧气雾化器。该疗法主要作用于双肺局部，全身药物吸收率很低，可以忽略不计。患者定期口服吗啡，同时辅以其他治疗，如定期给予劳拉西泮或地西泮（安定），可有助于控制发作性呼吸困难。

（2）便秘：晚期恶性肿瘤患者便秘现象十分常见，转诊到临终关怀机构的患者便秘发生率约为40%。90%接受吗啡治疗的患者主诉便秘，便秘的原因很多，预防就是最好的处理措施。根据病史以及相关检查有助于了解与便秘有关的许多问题，如肠梗阻、大便干燥集结、缓泻药的使用情况等。临床应十分强调及注意预防便秘。有关便秘的预防以及处理措施包括：①饮食措施，给予患者高纤维饮食常常并不是切实可行的措施，应尽量流质饮食；②应尽可能鼓励患者多活动、适当运动；③各种护理措施也十分重要，如使用便桶、提高马桶高度、为患者设计一个温暖舒适的个人浴室等；④定期使用通便药（尤其针对吗啡治疗患者）；⑤若有必要，可使用栓剂、灌肠剂，甚至人工灌肠等方法。临床上有许多不同的通便药物治疗方法，通常推荐应首先使用大便软化药（如多库酯钠）和肠道刺激药（如番泻叶和比沙可啶）。

（3）谵妄：瘤谵妄定义为急性、广泛性大脑功能的器质性损害。它不同于患者记忆力、理解力的慢性、进行性丧失（即痴呆）。典型的谵妄发作一般在数小时至几天内，其发作过程反复，症状通常表现为日轻夜重。患者可出现幻觉，此时常发生定向力障碍及烦躁不安。晚期恶性肿瘤患者谵妄发生率为20%～70%，临终前几日发生率可超过90%。患者年龄大、住院时间长及晚期疾病是谵妄的主要危险因素。谵妄常是一个笼统名词，是多种障碍的总称。若晚期恶性肿瘤患者出现谵妄，在进行特异性治疗的同时应先排除一些常见的诱发因素，如高钙血症、严重贫血、脓毒血症、脑脊膜炎及脑转移等。大多数患者的治疗是经验式治疗：①若可能，停药或尽可能少用药，特别是镇静药和镇痛药，应注意“戒断综合征”，如突然停用皮质激素可出现此现象；②确保患者及其家属的安全，应把患者安置在安静的环境中，某些恢复性治疗措施可能对患者有利（如患者熟悉的物品、日历、闹钟、一定程度的躯体活动）；③纠正代谢失衡以及其他病因治疗（如针对脑转移进行皮质激素及抗惊厥治疗）；④使用氟哌啶醇治疗烦躁不安（口服或胃肠外给药），若镇静疗效欠佳，可静注咪达唑仑或地西泮，此外皮下注射咪达唑仑也十分方便。医护人员应将患者病情的严重程度及其可能的自然病程告诉患者家属。晚期恶性肿瘤患者发生急性意识混乱常是患者死亡的前兆。

（4）恶心及呕吐：约60%晚期恶性肿瘤患者可出现恶心和（或）呕吐。妇科肿瘤、乳腺癌、胃癌患者更容易出现这些症状。接受阿片类药物治疗的患者也常发生恶心、呕吐，但一般在2周内对该不良反应产生耐受。恶心是患者自主性刺激的一种反射，常为呕吐的前驱感觉，而呕吐是一种涉及不同及器官功能的复杂的反射动作。呕吐中枢位于脑干，接受来自化学感受器触发带（CTZ）的各种传入信息。CTZ对以下各种化学性刺激十分敏感：①化学治疗药物（细胞毒性药物）；②代谢产物（如胺、酸中毒或肝肾衰竭时）；③放射治疗；④其他药物（如洋地黄）。

某些刺激通过交感及迷走神经从上消化道传到呕吐中枢而兴奋，从而产生呕吐（如化学治疗和胃肠道转移），另外一些刺激则来自大脑及前庭部位。由于引起呕吐的病因复杂，其诊断步骤也十分复杂，因此详细的体格检查及评估就显得十分重要。体格检查及评估要点：①确定恶心呕吐类型；②注意有无神经病学症状以排除颅内高压；③检查药物治疗方案；④进行详细的体格检查，必要时包括直肠检查；⑤有必要进行有关实验室检查（如肌酐、血钙、清蛋白，必要时检测血药浓度）；⑥如果出现肠梗阻，请外科会诊。若无外科手术指征，可考虑非手术治疗。

非药物治疗措施包括饮食咨询、小量多餐进食以及安静温暖的环境。尽可能处理引起恶心及呕吐的病因及诱因（如高钙血症、胃炎、颅内高压等）。在药物治疗上，预防性给药（通常采用口服途径）能有效地防止恶心、呕吐的发生。但患者若正忍受恶心、呕吐之苦，则最好采用胃肠外给药途径，常用持续静脉注射或皮下滴注方式。

对于临终前患者应注意以下几点：①常首选甲氧氯普胺（胃复安、灭吐灵），每次10～20 mg，6～8小时1次；②若止吐效果不满意且出现脑转移，可加用地塞米松16～36 mg/d；③若出现肝功能损害、尿毒症或阿片内药物致呕吐时，可加用氟哌啶醇1～4 mg/d；④如恶心、呕吐患者不能口服药物时，可首选甲氧氯普胺30～60 mg/d，以及氟哌啶醇2 mg/d皮下注射或静脉注射。输注途径包括最简单的注射方式或者皮下输液。若患者装备有永久性静脉输注途径，则大大方便患者采用各种输注途径。

（5）胃肠道梗阻：胃肠道梗阻（gastrointestinal obstruction，GIO）影响了3%～5%临终患者的生活，但在晚期卵巢癌患者当中发生率却为25%～40%。梗阻发生后，确定能否进行手术治疗是非常重要的，但在临床上却往往难以确定，尤其是在既往有手术史的患者更加如此。有急性肠梗阻的患者应绝对禁止口服任何食物或药物，只可经静脉输液。如果呕吐严重，须经鼻胃管吸引减压。72～96小时内如果梗阻未解除，应选择外科手术或药物治疗。如果手术成功，可最好的缓解症状。如果该患者不能进行手术治疗，高位或低位肠梗阻患者的非手术疗法可使用糖皮质激素（如地塞米松4～8 mg，胃肠道外每天一次，3～5天），但对糖尿病、消化性溃疡、近期感染、肠穿孔倾向、显著的心理疾病、结核患者禁用。如果患者明显处于生命最后阶段，应有明确的目标，应该根据该患者梗阻部位来进行相应的处理。

①发生在高水平部位（十二指肠）的肠梗阻：降低液体的摄入量（液体负平衡）；降低液体的产生，用丁溴东莨菪碱60～200 mg/d或奥曲肽放松胃肠道；继续用氟哌啶醇消除恶心，如夜间用1.5～3 mg；良好的口腔护理；考虑胃造口术。对于一个高位肠梗阻的晚期患者，如果上述方法不能起效，则可只用非手术疗法。简单的说，应避免采用胃肠减压和静脉输液，这依赖于仔细的口腔护理，可吃一些食物和饮料。患者可有轻度的脱水，但对于降低呕吐量有益。如有必要，可用作用于中枢的抗恶心的药物（氟哌啶醇、赛克利嗪）与少量的阿片内药物。胃动力抗恶心药物（甲氧氯普胺和多潘立酮）禁用。高位肠梗阻的非手术疗法代表着姑息医学的一大进步，显著提高了很多肠梗阻女性生命最后阶段的质量。

②发生在低水平部位的梗阻：如果疾病进展缓慢或有望存活更长时间，可考虑结肠造口术；如果不能选择结肠造口术，则用吗啡（皮下注射）减轻不适，继续用丁溴东莨菪碱（小剂量）放松肠道；用奥曲肽，减轻液体的产生；使用甲氧氯普胺（肌内注射）减轻呕吐，如果患者想进食，可进少量食物，保持体液负平衡。

（6）复发性恶性腹水：卵巢癌是引起恶性腹水的最常见因素。30%的卵巢癌患者在确诊时已经出现腹水，约60%的卵巢癌患者在死亡时都合并腹水。恶性腹水引起的症状包括厌食、恶心、腹部膨隆和疼痛、呼吸困难、疲乏等。最有效缓解症状的措施是抽放部分腹水，但如何使腹腔穿刺更为有效，一直都备受争议。对经过积极治疗仍反复出现大量腹水的患者，能采取的治疗措施就只有反复抽放腹水，其中90%的患者都可以得到有效地缓解。但潜在的并发症包括腹水渗漏、感染、大量体液丢失引起的低血容量症状等。可给利尿药，如螺内酯50～150 mg/d，如有必要，合用髓襻利尿药在初始阶段是有益的。腔静脉分流不可靠，有显著的发病率和致死率，也可以考虑用细胞毒性药物（全身性或腹膜内给药），但在晚期患者作用有限。患者不适可联用对乙酰氨基酚和小剂量阿片类药物消除。

5.终末期管理　在患者生命的最后几天或数小时里，医疗护理的主要目的是：帮助支持患者家属为患者可能的死亡做好准备；照顾垂危患者使其尽可能的舒适并保持其自尊；尊重死亡过程，既不促进也不延迟死亡过程。应向家属解释患者临死前一些症状，如呼吸改变并不会增加患者的痛苦。应防止患者出现焦虑不安、情绪波动，必要时可给予药物治疗。停止其他一切不必要的药物。应停止肠内、外营养及肠外输液，因为体内液体过多可加重咳嗽、引起肺充血、外周组织水肿、呕吐等。应向患者家属详细而明确的解释这些医护措施。

由于肿瘤发病率上升且治愈率不高，大多数癌症患者最终会成为姑息治疗的对象；又由于抗癌治疗的进步、患者生存期的延长、使得癌症患者症状的控制成为癌症控制规划中的重点之一。姑息性治疗是一个全球性的公共卫生问题，是个社会问题，必须动员全社会的力量，应加强教育和广泛宣传。

（二）临床遇到一些特殊问题的保守治疗

随着妇科恶性肿瘤发病年龄逐渐年轻化，妇科恶性肿瘤的非手术姑息治疗已经在含义及应用上有所扩大。在疾病的早期阶段，某些姑息性治疗措施可以与根治性措施治疗手段一起应用于肿瘤患者。主要表现为针对妇科恶性肿瘤患者进行保留生理、生育功能的保守治疗。

1.宫颈病变非冷刀切除后的微小浸润癌　临床上遇到非冷刀锥切术后发现微小浸润癌并不少见，其处理应该根据患者年龄、随访条件、生育要求及有无脉管浸润等情况来决定。可以采用随访及再进行保守性手术。

（1）随访：非冷刀锥切术后发现宫颈微小浸润癌，如果切缘阴性，通过定期3～6个月进行宫颈涂片、阴道镜及HPV检测，如果正常继续随访；若有异常变化给予相应的处理。Itsukaichi等对27例宫颈上皮内瘤变（CIN）进行激光宫颈锥切术后，7例病检报告为切缘CIN 3和宫颈癌ⅠA1，随访4年7例中无1例复发，提出如果无脉管浸润，宫颈病变非冷刀切除后的微小浸润癌可以行非手术治疗。有报道217例患者因高级别CIN采用LEEP术治疗后，病理报告53例（24.4%）患者切缘阳性，平均随访30.4个月，10例病变持续，5例再做一次LEEP手术，1例出现宫颈癌ⅠA，因此其作者认为LEEP术后发现切缘阳性或出现宫颈癌ⅠA，可严密随访在宫颈细胞学、阴道镜及HPV检测均阴性的情况下，可以不进一步处理。

（2）再进行保守性手术：宫颈病变非冷刀切除后病理报告微小浸润癌且切缘阳性，可以通过进行再次冷刀锥切术或激光锥切术来补充。有报道称，Leep术后激光治疗可以作为术后切缘阳性的补充，如果非冷刀宫颈锥切术后切缘阳性或有局部浸润，再做手术时，不应该以是否切缘阳性作为依据，而应以细胞学及阴道镜检测作为依据。当宫颈病变非冷刀切除后的病理报告微小浸润癌，当浸润深度＜4mm时，可以用激光切除术，从而达到完整切除的目的。有关非冷刀宫颈锥切术发现ⅠA1期宫颈癌的处理有争议，有些学者认为加强严密随访足够于治疗宫颈癌ⅠA1，不管其切缘是否阳性或脉管浸润；而有些学者认为如果病检报告残留病灶在宫颈移行带可以不处理，如果在颈管则不能行保守治疗。总之，根据NCCN的指南和文献复习术后切缘阴性时可以随访，如果切缘阳性应根据患者年龄、生育要求、切缘阳性的范围等决定治疗，即通过其他的保守性方法也可以补充治疗或行进一步手术。

2.全子宫切除术后出现宫颈微小浸润癌或局限的浸润病变　包含特殊组织类型病变。

自开展宫颈细胞学检查以来宫颈癌，尤其是浸润性宫颈癌的发生率明显下降。尽管大部分浸润性宫颈癌通过宫颈刮片细胞学检查、阴道镜及宫颈活组织检查等在治疗前能得以确诊，但在临床工作中仍有因良性疾病而行子宫全切除术最后证实为浸润性宫颈癌者。全子宫切除术后发现浸润癌，应该给予综合治疗来补救。NCCN公布了《2009宫颈癌临床实践指南》，指出单纯子宫切除术时意外发现为浸润性宫颈癌的处理：ⅠA1期无淋巴血管腔隙浸润可随访监测；ⅠA1期有淋巴血管腔隙浸润或≥ⅠA2期者，先进行全身评估，若切缘阴性/影像学阴性，可选择盆腔放疗+近距离放疗±顺铂同期化疗或宫旁广泛切除＋阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样，术后淋巴结阴性者，可观察。

3.全子宫切除术后出现子宫内膜癌　国内妇科常见肿瘤诊治指南指出全子宫切除术后出现子宫内膜癌，应根据术后与子宫外播散相关的高危因素，如组织分级、肌层浸润深度、病理类型等制定进一步治疗方案。G1或G2，浅肌层浸润无脉管受累，则不需要进一步治疗，可以进行临床观察。

4.单纯附件切除后出现卵巢肿瘤恶变的非手术治疗　据文献报道，交界性卵巢肿瘤、早期的上皮性卵巢癌、恶性生殖细胞肿瘤、性索间质瘤等均可以非手术性治疗，文献报道这些肿瘤患者通过保留生育功能的手术后成功地分娩。目前认为单侧附件切除术后常规病理报告为交界性肿瘤、局部恶变、成熟性畸胎瘤单组织恶变等情况可以进行第二次的保守性再分期术。L.Muzii等报道，因附件占位做过单附件切除或囊中剥除的30例患者术后病检报告为10例上皮性、3例生殖细胞肿瘤、10例低度恶性肿瘤（交界性肿瘤）、4例性索间质瘤等。她们平均年龄30岁，有强烈的生育要求，这些患者知情后在腹腔镜下进行保守性的再分期术，手术过程包括检查腹腔冲洗液、腹膜多点活检、患侧附件切除（有一部分患者）、大网膜切除、患侧或两侧盆腔淋巴结清扫术、腹主动脉旁淋巴结活检、子宫内膜活检、阑尾切除术（黏液性癌）等。术后化疗的适应证：FIGO分期＞ⅠB、低分化、透明细胞癌。术后6例升级，3例分娩，与同期的73例再分期患者比较后提出腹腔镜下进行保守性的再分期术对于有生育要求的患者来说是安全、可行的。单纯附件切除后出现卵巢肿瘤恶变，必须在全面再分期的情况下才能行保守治疗。

（三）妇科肿瘤患者治疗中合理应用非手术治疗

1.姑息治疗何时开始　对根治性治疗无效的患者就应该进行姑息治疗。然而也有证据表明在成功治疗妇科肿瘤的过程和治疗后，患者还会出现生理上和心理上的不适和烦恼。此外，在部分缓解的患者中还是会出现疼痛、疲劳、膀胱功能障碍以及性生活障碍等。其中50%会产生痛苦的情绪，另外39%存在持续性的心理社会困扰。因此，现今认为对疾病发展的全过程都应提供姑息治疗服务。特别是在诊断的初期、放化疗过程中以及晚期癌症的复发阶段，患者都会经历疾病症状还有情绪上的困扰。

2.姑息治疗中遵循的伦理原则　肿瘤学家们应该权衡每一种治疗措施的利弊，尤其当患者处于晚期或终末期时更应如此。当进行姑息治疗时应遵守“做好事并尽量减少损害”的伦理原则。其他三个原则是：尊重生活、尊重患者自主权利、合理使用有限的医疗资源。当医护人员在姑息治疗过程中遇到许多麻烦和矛盾时，首先应考虑的是患者的整体利益。某些延长患者生命的医护措施可能引起伦理道德问题。不惜一切人力、物力、财力去挽救生命并非总是上策，尤其当患者及家属不能承受姑息治疗的不良反应及治疗费用时更是如此。

3.保留生理、生育功能的非手术治疗合理采用　虽然妇科肿瘤的非手术治疗给青春期和生育年龄的妇女带来了前所未有的希望，但必须强调的是，我们在选择保留患者生理功能的治疗时，应遵循治疗恶性肿瘤的规范化和对患者的人性化和个体化的原则，重视延长患者生命的同时，又能使其有较好的生存质量。保留年轻患者的生育功能，对患者及其家庭十分重要。在临床上，妇科肿瘤医师应结合患者的具体情况，全面考虑，仔细判断，特别注意要尊重患者及其家属的意愿，并取得他们的理解，选择恰当的治疗方案。治疗后加强随访，发现复发随时治疗。对恶性肿瘤患者保留生育功能存在一定的风险，对其适度掌握是非常重要的。何谓适度，尚有许多问题需要在临床实践中探讨。