营养支持治疗的适应证及营养不良筛查和评估

癌症患者都存在发生营养不良的风险，必须进行营养筛选，目的是发现需要进行正规的营养评估及进行营养支持的患者，其程度与肿瘤类型、部位、大小、分期等有关。营养不良是一种不利于肿瘤治疗、降低患者生存质量甚至影响预后的恶性肿瘤患者常见伴发疾病，其对肿瘤患者可以产生多种负面影响。

目前，临床上尚无公认的指标来评价患者的营养状况，经常使用的指标主要有以下几种。①人体测量：包括体重指数（BMI）、肱三头肌皮皱厚度（TSF）和中上臂肌围（MAMC）。②功能测试：包括手握力测试、呼吸功能测试等。③实验室检查：血清清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、转铁蛋白、血红蛋白等。④人体组成分析：包括生物电阻抗法和双能源X线吸收法。⑤食物摄入记录。在临床上，要进行上述营养指标的检测，需要有专业的医护及检验人员配合。体重等人体测量值易受年龄、水肿、腹水和躯体活动等因素而影响其准确性。

营养不良的评定标准一般是将以下6项客观营养指标中有2项或2项以上低于正常参考值的患者定义为营养不良。①1个月内体重下降达5%，3个月内体重下降达7.5%，6个月内体重下降达10%或与诊断前相比体重下降达15%；②BMI＜20；③TSF≤第5个百分位；④MAMC≤第5个百分位；⑤ALB≤30 g/L；⑥PA≤0.21 g/L。

营养风险筛查（NRS，2002）为一种新的营养评定工具。营养风险的定义是指“现存的或潜在的营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现相关的临床结局的机会”。值得注意的是，在这个定义中所强调的营养风险是指与营养因素有关的出现临床并发症的风险，而不是出现营养不良的风险。通过发现患者的营养风险，预测患者的临床结局，监测患者使用临床营养支持的效果。NRS2002的特点是结合了4方面的内容：人体测量（使用BMI）、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化。NRS采用评分法度量风险，以评分≥3分作为存在营养不良风险的标准。2002年以后发表的一个多中心临床研究（有212个中心参加）表明，NRS在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势。NRS被推荐为住院患者营养风险筛查的首选工具。

营养支持不应作为癌症手术患者的常规应用，对有中度或重度营养不良的癌症患者，在手术前7～14天实施营养支持可能有益，但评估营养支持的益处时应考虑到营养支持本身以及手术的延迟所带来的潜在风险。营养支持不应作为化疗患者的常规辅助措施，也不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤的放疗中常规应用。营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗，同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化或吸收营养物的患者，终末期肿瘤患者通常不推荐使用营养支持作为姑息性治疗。营养支持治疗的适应证包括：因放化疗而导致的恶心、呕吐、厌食，不能摄取足够的营养；需施行姑息性手术或侵入性治疗，围术期已存在中重度营养不良等。

妇科肿瘤术后患者，特别是卵巢癌，易发生腹腔内脏器种植和转移，手术时多需进行腹腔脏器的联合切除，如大网膜切除、部分肠切除及吻合、肠造口等术式，手术创伤大。通常在下列情况应考虑营养支持：术前因营养不良曾予以营养支持，术后需继续给予直至恢复正常饮食；术前无营养不良，但手术创伤大，术后短期内又不能获得足够的营养。一般中度营养不良不能耐受饮食7～10天，重度营养不良不能耐受饮食5～7天，或术后确定病人7～10天内不能正常进食，即应早期给予营养支持。

对于进展期的肿瘤患者，由肿瘤所带来的局部和全身性影响越来越显著，应提供及时、合理、有效的营养支持治疗，改善患者营养状况，争取手术切除肿瘤或放、化疗等后续治疗奠定基础，从根本上中断肿瘤对机体的直接影响，延长存活时间，提高生存质量。

对于晚期肿瘤患者，胃肠道功能障碍是常见的并发症之一。最近的前瞻性研究表明，在约50%的晚期肿瘤患者中，最常见及难处理的症状是胃肠道并发症，包括早期饱胀、味觉改变和厌食。营养支持可改善患者的营养状况，提高其免疫力。对于终末期的患者，常表现为恶病质，营养支持对病情的发展和最终预后的改善无济于事，可能仅是一个暂时维持生命的方法，短暂地提高患者的生存质量，让患者和家属亲友得到心理安慰。