营养支持在妇科恶性肿瘤综合治疗中的应用

首先应当明确对癌症患者进行营养支持的目的不是治癌，而是治疗营养不良或恶病质。用手术、化疗、放疗及其他生物治疗根除或抑制癌症生长是首要的，营养支持是为手术、化疗、放疗等提供机体耐受的基础，提高治疗成功率，减少治疗的并发症、不良反应和降低病死率。

有关营养支持在恶性肿瘤综合治疗中的确切作用尚存有争议，主要原因是缺乏高质量的临床循证医学研究的支持：①不同恶性肿瘤类型和不同恶性肿瘤分期，营养支持效果亦不同；②恶性肿瘤治疗（手术、化疗、放疗）方法不一致导致研究结果缺乏可比性；③不适当地将并发症和病死率作为营养支持疗效评价指标，忽视了瘦体群、氮平衡、器官功能、生活质量等可能更重要的评价指标；④研究未包含严重营养不良的患者，而这部分患者恰恰是自营养支持获益最大的病例；⑤出于临床操作容易而偏向肠外营养的应用研究，目前认为恶性肿瘤营养支持更提倡肠内营养；⑥研究病例数少，样本太小。

手术治疗是恶性肿瘤综合治疗的重要方法，但手术往往创伤大、失血多，术后机体多处于严重的应激状态和负氮平衡，而机体利用外源性营养物质的功能受限，术后营养支持尤为重要。Steed等一项前瞻性随机对照研究显示，妇科经腹大手术患者，术后早期口服进食组（术后24小时内）与对照组相比，可以减少住院时间，且呕吐、肠梗阻及其他并发症的发生率两组间差异无显著性意义。Heyland等通过Meta分析全肠外营养支持与普通饮食加静脉滴注葡萄糖对手术患者的影响，结果显示，肠外营养能明显减少营养不良患者术后感染的并发症，但对病死率无影响。在晚期妇科恶性肿瘤中，大约有5%～51%的患者合并有肠梗阻，其中50%的小肠梗阻和37%的大肠梗阻由卵巢癌引起。Brard等对合并肠梗阻的ⅢC、Ⅳ期上皮性卵巢癌患者的研究显示，给予肠外营养的患者生存期平均延长4周，但同时给予化疗则生存期缩短。但也有研究显示，对合并肠梗阻的晚期卵巢癌患者，进行姑息性化疗同时给予肠外营养的患者生存期（平均89天）明显长于单用化疗的患者（平均71天）。

（一）围手术期营养支持

绝大多数恶性肿瘤患者需接受手术或其他侵入性治疗，营养不良的患者术后易发生切口裂开、切口愈合不良、感染率增加、胃肠道排空延缓、恢复缓慢等并发症。手术后机体处于应激状态，基础代谢率增高，分解代谢明显增高，而机体利用外源性营养物质的功能受限，这一复合因素降低了术后营养支持的效果。虽然手术操作技术的改进能改善术后并发症的发生率，但营养状态与并发症发生有密切关系。因此，对营养不良的患者应在术前给予营养支持。术前营养支持的时间取决于患者的病种与手术是否紧急，虽然尚无完全一致的意见，但一般认为应在术前7～14天进行营养支持，若时间过短，营养支持难以达到效果。术前采用营养支持可以改善癌症患者的营养状况，增强机体的免疫功能，提高患者承受手术的能力，减少术后并发症，降低手术病死率。术后采用营养支持，可以促进机体蛋白质合成，纠正负氮平衡，使创口愈合加快，缩短住院日期，提高患者对化疗和放疗的耐受力，使治疗得以完成。

术前营养支持是否有效，应根据营养监测指标来判定，术前短期内营养支持有效的一个指标是扩充的细胞外液间隙收缩（水肿消退），故患者的体重可能不增加，甚至有所下降。因此，清蛋白、前清蛋白与转铁蛋白等是主要的判定指标。单纯的体重增加可能是组织液体的增多。在那些血浆蛋白未升高的病例，术后有较高的致病率与病死率，延长营养支持的时间将降低术后并发症的发生。

手术后营养支持通常适用于以下4类患者：①术前因营养不良曾给予营养支持，术后需继续给予，直至能恢复口服饮食；②术前有营养不良，但因某种原因而未进行营养支持，术后短期内又不能获得足够的营养；③术后发生并发症，如肠瘘、严重感染、胃肠功能障碍等；④术后因化疗、放疗等而导致恶心、呕吐和厌食，不能摄取足够的营养。

（二）化疗患者营养支持

1993年著名癌症专家S.Carter在第29届美国临床癌症学会上说：“由于新药的不断涌现和集落刺激因子、淋巴因子、成分输血和其他支持治疗的发展，使得临床医师可以将以往的‘常规剂量’提高数倍，从而使治愈率有相当幅度提高，对以往制定的最适剂量也应重新加以评价。更重要的是临床医师正在将实验研究的重大成果迅速地用于临床，在常见癌症甚至某些罕见癌症的治疗上也积累了丰富的经验。当前无疑是一个十分激动人心的时代，作为一个临床癌症学家，我们将有可能看到很多癌症从不能治疗到能够治愈的全过程”。

目前，化疗已更广泛、更大剂量、更合理地应用于妇科恶性肿瘤的治疗。化疗对正常组织有杀伤作用，其毒性作用可导致患者机体广泛损害，这是制约其发挥作用的重要因素。患者有恶病质时化疗的剂量安全范围降低，尚未达到对癌症有效杀灭的剂量时，机体已发生明显的毒性作用，损害业已存在的严重营养不良和衰弱的器官功能。动物实验证明，机体蛋白质消耗可增加化疗药物的毒性和致死性，增加饮食蛋白的动物比常规或低蛋白饮食的动物，化疗药物的毒性有所减少。临床实践中，对已发生或将发生严重营养不良的患者进行随机对照研究是很困难的，因而有关的研究资料很少，随机性差或样本小的少量报道难以说明问题。

大量的动物实验和临床研究证实，对恶性肿瘤宿主实施静脉营养可促进癌症细胞的增殖，异倍体细胞含量以及分裂期（S期）细胞含量明显增加，而同时加用抗恶性肿瘤特异性化疗药物后，恶性肿瘤细胞的增殖明显抑制，静脉营养促进恶性肿瘤细胞增殖越明显，化疗的抑制作用也越显著。因此，对分化程度为中等或差的恶性恶性肿瘤患者，营养支持的同时加用化疗药物更为适宜。

目前对恶性肿瘤患者化疗和放疗时的营养支持，主要由医师的临床经验而定，比较一致的意见是：对化疗（包括手术后）有明显的治疗反应的妇科恶性肿瘤患者，如果已有明显营养不良则应在化疗同时进行营养支持；如在化疗过程中严重影响摄食并预期持续时间＞1周，而化疗又不能中止，或即使中止后在较长时间不能恢复足够饮食者，应给予营养支持。

（三）放疗热疗患者营养支持

恶性肿瘤放疗热疗患者营养指南推荐意见中指出：①放疗患者食欲较差，甚至出现恶病质患者，推荐给予孕激素以刺激食欲，提高生活质量（根据前瞻性、随机的研究结果）；②腹部放射性肠炎，如盆腔妇科放疗，出现放射性肠炎的患者，3级以上包括3级都需要积极治疗，营养支持；③恶性肿瘤患者出现腹水，是紧急营养支持的信号，积极处理后不会促进腹水、进食不足而致循环恶化。

Craighead等发现接受根治性盆腔放疗同时接受营养支持的妇科恶性肿瘤患者，其急性肠炎的发生率及其严重程度、持续时间均轻于无营养支持者。也有学者回顾性分析放疗引起的慢性肠道功能障碍共30例，其中手术组17例，家庭肠外营养（HPN）组13例，两组的年龄、放疗剂量、症状相似。结果显示，PN组的13例中有7例无需手术即解除了肠梗阻，手术组17例中有10例术后再次出现肠道功能障碍需PN治疗，认为手术及PN都是治疗肠梗阻所必需的，但最初给予PN的患者存活率高。

对恶性肿瘤放疗患者进行营养风险评估，NRS2002评分，应对有营养风险的患者开展经口营养补充或早期管饲（TF），例如营养摄入不足者、3个月内体重自然下降超过5%或6个月内下降超过10%的患者、体重指数（BMI）低于20者（B级推荐）。

恶性肿瘤放疗患者的营养制剂可采用标准配方。对于含有抗癌症营养成分的食品，目前建议可使用，不作为治疗药物应用。

恶性肿瘤放疗患者营养支持的禁忌：对于患有不可治愈的恶性肿瘤，预期寿命＜3个月的患者不推荐营养支持。但是患者同意，则可以提供肠内营养以尽可能地减少体重丢失（根据专家观点、大多数赞成意见）。对于终末期恶性肿瘤患者，不仅不适合放疗、化疗、手术，而且也不适合营养支持。当接近生命终点的时候，大部分患者仅需要极少量的食物以及水来减少渴感以及饥饿感（根据设计严谨、非随机的研究结果）。很少量的水也有助于防止由于脱水引起的精神混乱（根据设计严谨、非随机的研究结果）。

恶性肿瘤热疗是治疗癌症的方法之一，浅部热疗对水盐代谢有一定的影响，深部热疗对水盐代谢影响较大，全身热疗需要麻醉，禁止进食，肠道准备，对心血管系统是一种考验。对恶性肿瘤热疗患者进行营养支持，提高机体的耐受力，完成规范治疗，提高疗效，才有可能延长生命，提高生存质量。对全身热疗患者麻醉前进行肠内营养高热量支持，热疗后继续肠内高热量营养。目前国内外关于热疗患者的营养支持尚没有报道，仍需探索。

（四）妇科恶性肿瘤晚期患者的营养支持——癌症恶病质的营养支持

恶性肿瘤恶病质是以体重下降、肌肉萎缩及脂肪组织消耗等进行性营养消耗为特点的多器官综合征，事实上它是一种相当复杂的代谢障碍，包括厌食、贫血、糖代谢异常、脂肪组织分解、肌肉萎缩及胰岛素抵抗等。恶性肿瘤恶病质发生机制十分复杂，主要是肿瘤与宿主之间的相互作用所致。事实上，绝大多数恶性肿瘤患者死亡之前都会发生恶病质，占恶性肿瘤患者死亡原因的10%～22%，并直接影响患者的治疗效果和预后。

1.病因　恶病质是恶性肿瘤患者常见征象，其原因很复杂，目前认为主要与宿主厌食及体内各营养物质代谢异常有关。近年来，有许多研究提示内源性细胞因子在癌症厌食、恶病质中起着十分重要的作用。有资料证明，肿瘤坏死因子α （TNF-α）、白介素-1和白介素-6（IL-1、IL-6）、γ-干扰素（IFN-γ）、白细胞抑制因子（LIF）在晚期恶病质中起重要作用。除上述细胞因子外，有些研究还发现恶性肿瘤产生的某些代谢因子可直接作用于骨骼肌和脂肪组织等靶器官，导致机体代谢异常。

2.诊断　病史询问和体格检查是最有效的诊断手段。体重下降、厌食和疲劳是晚期癌症患者的最常见症状。摄入量下降的相关症状是关键的示警信号，包括食欲缺乏、早期饱腹感、恶心、呕吐和味觉、嗅觉异常等。体重下降超过5%表明正在发展为恶病质，体重下降超过15%则确认已经进入恶病质状态。此时应测量体重指数（BMI），BMI＜18，提示明显营养不良，此时水肿和腹水较为常见。同时应注意：液体潴留会掩盖体重丢失的严重程度。恶性肿瘤恶病质患者血浆清蛋白一般低于正常，如果合并C反应蛋白或红细胞沉降率升高，提示机体有炎症反应，会加速恶病质进展。

3.治疗　目前尚无有效地逆转恶性肿瘤恶病质的方法，最好的治疗方法就是治愈恶性肿瘤。早期识别恶病质患者并给予预防至关重要。

（1）控制不适症状：应视为恶性肿瘤患者营养支持的第一线治疗。因为疼痛、恶心、呕吐、腹泻、焦虑等都将导致患者进食减少、代谢增加以及机体消耗。通过使用促进食欲、镇痛、止吐、抗焦虑等多种药物，一般可以得到很好的治疗和控制。

（2）饮食治疗：对于恶性肿瘤恶病质患者，一般主张少量多次，食用易消化、高蛋白饮食，如鱼类、虾、乳制品等。尽可能创造轻松愉快的就餐环境，同时讲究饮食的色香味，最大限度地增加患者的摄入量；不推荐辛辣、过咸及高脂肪饮食，同时应向营养师咨询正规的营养指导。摄入能量＞1.5 kcal/ml（1kcal=4.18 kJ）的食物是有益的，但不应替代正常饮食。对于患者而言，规律的时间间隔、摄入固定的营养非常必要。患者每天摄入200～400 ml的高能量食物，将获得300～600 kcal能量。这一饮食习惯势必会影响正常饮食时间的摄入量，但总体而言，患者每天将额外获得200～400 kcal能量。

（3）重度厌食治疗：患者主诉重度厌食和早期饱腹感时，一般需采取相应措施。餐前和餐中适量饮用红酒是有益的。早期饱腹感予胃动力药（如多潘立酮），短期内是有效的；醋酸甲地孕酮能够改善大约70%患者的食欲，其可改善恶病质的机制：①促进胰岛素生长因子增加，胰岛素分泌增加，患者随即产生饥饿感，进食增加；②促进蛋白质合成和机体组织成分，特别是脂肪组织的增加；③可下调一些恶病质相关的因子，如IL-6、TNF等。减少癌症患者外周血中恶病质相关细胞因子和5-羟色胺含量；④促进纤维物质的分化，促进脂肪细胞转化为脂肪，可逆转TNF对成纤维细胞的分化，使患者肌肉更为丰满。

脑肠肽（ghrelin）是一种新型的生长激素促泌素受体的配体，在增进食欲和增加食物摄入方面发挥了重要作用。研究表明，脑肠肽可改善心脏结构、增强心脏功能、延缓心源性恶病质的发展。一项以口服脑肠肽模拟的二期随机对照双盲研究显示恶性肿瘤恶病质患者的去脂肪体重、总体重及手握力改善。

（4）改善疲劳治疗：恶性肿瘤恶病质患者疲劳现象较为普遍。患者为了保存能量往往减少活动量，但这也导致了机体适应性和活动耐受性的下降。医师应鼓励患者适当锻炼，以防止肌肉失用性萎缩。散步等轻度锻炼能降低患者疲劳水平。另外，缓解压力和寻求心理帮助也能降低疲劳水平。如果疲劳与贫血相关，可行输血、对症治疗。

（5）人工营养支持：对于晚期恶性肿瘤恶病质患者，给予人工营养（包括肠内或肠外营养）是合理的。营养支持对于恶性肿瘤患者来说是一把“双刃剑”，它能改善患者营养状况，也有促进癌症生长的危险。但越来越多的研究证实，诸多的免疫营养支持物质不但不会促进恶性肿瘤增殖，甚至能够提高机体免疫功能，诱导恶性肿瘤细胞凋亡，与化疗药物具有一定的协同作用。因此，这些物质在恶性肿瘤治疗中具有广阔的前景。所谓免疫营养支持就是通过使用一些特异性免疫营养物质，不但改善恶性肿瘤患者的营养，而且发挥改善免疫机制、调节机体炎性反应的作用。目前研究及应用较多的免疫营养物质有：谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸及ω-3脂肪酸等。已有不少研究表明，免疫营养支持应用于恶性肿瘤患者，能促进蛋白质合成和酶表达，激活粒细胞和肠上皮细胞的增殖，既达到了改善营养、免疫及生活质量的目的，又有对恶性肿瘤患者延长生存时间的作用。

营养支持疗法有静脉营养和经肠营养，可能时尽量联合应用。大多数恶性肿瘤恶病质患者经口摄取量较少，有必要采用以中心静脉为主的营养支持，需长期PN或家庭静脉营养的患者可采用埋入皮下的微泵输注。输入的非蛋白热能，营养不良轻度者25～35 mg/（kg·d），中度者35～40 mg/（kg·d），重度者40～45 mg/（kg·d）。必须注意，PN输注时可引起细胞外液体增加，导致血浆总蛋白和清蛋白值下降，尤其是输注速度较快时可引起微量元素、维生素和必需脂肪酸相对缺乏，易发生锌、维生素B1缺乏症伴乳酸中毒。同时，还必须考虑防止营养过剩、输入水分过多和能量的消耗随PN的应用而增加等。因此，在营养支持过程中应严密观察脱水、贫血、水肿等情况有无改善，掌握营养支持效果，并及时补充微量元素、维生素和必需脂肪酸。另外，有些恶性肿瘤恶病质患者即使输注高于需要量的营养也无法改善营养状况，而且容易发生高血糖和水、电解质异常，导致全身情况恶化，这类患者不宜采用过度营养疗法。

尽管有针对恶性肿瘤恶病质的各种治疗方法，其总体的治疗效果不佳，均不能逆转其进展。随着对恶性肿瘤恶病质发病机制的深入了解，在恶性肿瘤持续存在的基础上，阻断恶性肿瘤恶病质的发展是有可能实现的。

（五）妇科肿瘤放疗后常见的并发症——放射性肠炎的营养支持

放射性肠炎（radiation enteritis，RE）是妇科肿瘤放疗后常见的并发症之一，可引起小肠和结肠、直肠的放射损伤，国内外文献报道为2.5%～15%。放射性肠炎常为急性，发生在放疗期间，亦可在放疗完成后半年或更长时间发生。持续数周，能自行愈合。若持续3个月以上，则为慢性放射性肠炎。

1.病因　肠道上皮组织是一种更新快的组织，平均3～5天就要更新一次，对放疗非常敏感。放射线可阻止肠道上皮干细胞的分裂或引起上皮细胞的凋亡，但是不阻止肠道上皮细胞向肠道的脱落。放疗开始1～2周后，随着放射剂量的逐渐增加，肠黏膜可发生充血水肿，血管通透性增加，使体液渗入肠腔，在治疗剂量即可发生黏膜损伤，常规照射4～5周，肠上皮细胞（绒毛上皮细胞和隐窝上皮干细胞）受损坏死而进行性大量丢失，水、电解质及蛋白向肠腔渗漏，并给肠道上皮提供了和肠道细菌及抗原接触的机会，加重了肠道炎症。

接受放疗的患者5年内有5%发生明显放射性损伤，临床症状即定义为TD 5/5，若有50%的患者发生临床症状则为TD 50/5。胃肠道TD5/5～TD50/5的放射剂量，在食管是60～75 Gy，小肠和结肠是45～65 Gy，直肠是55～80 Gy。这些剂量范围与恶性肿瘤所需的治疗剂量（40～60 Gy）非常接近。显然，理想的恶性肿瘤细胞杀灭剂量与正常组织的最大耐受剂量之间的安全范围很小。剂量越大，发生放射性损伤的危险性越高，当联合应用腔内放疗和体外放疗时，这种损伤更为常见。放射治疗的总剂量、放射野的范围、放疗的时程以及剂量分割都能影响放射性肠炎的发生。既往的腹部手术和盆腔炎症疾病是危险诱因，因为粘连可能引起照射区肠襻的固定。

对保留子宫的恶性肿瘤行近距离放射治疗，目的是杀灭上段阴道、宫颈及宫腔部位的肿瘤细胞，在这种情况下直肠是主要的受损器官。如果子宫已被切除，近距离放疗主要是针对阴道，在这种情况下，直肠及任何粘连于阴道顶部的肠管（如冗长的乙状结肠、小肠襻）都会受到放射性损伤。如果接受全盆腔放疗，末端回肠由于受到盲肠的相对固定作用，可能遭受接近或等同盆腔剂量的放射性损伤，而其余的小肠仅受本身系膜羁绊，能够在腹腔内自由移动，因而能够躲避相当部分的射线。如果放疗范围进一步扩大至髂总动脉和腹主动脉旁淋巴结，固定于后腹膜的十二指肠可能会受到大剂量的放射损伤。

2.病理生理　急性放射性肠炎病理改变自腺管细胞有丝分裂减少、小肠绒毛缩短至黏膜不同程度充血和水肿，黏膜变薄，固有层有浆细胞和多形核白细胞的致密浸润。这种黏膜损伤表现为营养物质（特别是脂肪、叶酸、胆盐和维生素B12）吸收不良，但组织学异常与症状和功能改变不一致。放射性肠损伤的病理进展，表现为肠腺脓肿、上皮细胞脱落以及后期发生的广泛性或局限性黏膜溃疡形成等。

慢性放射性肠炎的主要病理特征是进行性闭塞性动脉内膜炎和间质纤维化，常隐匿存在可达数月至数年。病理改变可出现肠壁进行性缺血、黏膜溃疡、肠壁坏死、出血、狭窄。放射治疗后2～12个月，血管损伤最为突出，在这种情况下，如遇急性损伤，不会发生修复。黏膜和黏膜下发生进行性纤维化，肠襻之间以及肠管与邻近脏器之间，皆可有致密粘连，并可有窦道、脓肿和瘘管形成。以下病理改变值得重视。①闭塞性动脉内膜炎和间质纤维化使肠管变厚脆弱，易受损伤，组织愈合能力差，微小损伤即可导致肠瘘。②放射损伤区域可产生严重的腹腔粘连，慢性炎症反应可导致肠壁结构为瘢痕组织所替代，肠襻间可形成瘢痕愈着，呈“饼状融合”“冰冻骨盆”。③照射区腹壁亦呈现板样纤维化改变，皮肤与腹腔脏器融合在一起，血供亦差，愈合及抗感染能力均明显减退。④易发生肠瘘，由于瘘口周围腹壁受放射及漏出肠液双重损伤，呈板样纤维化改变，几乎无愈合能力；肠液长期侵蚀周围粘连且已有放射性病损的器官（回肠、直肠、乙状结肠、膀胱）易发生复杂瘘，致使放射损伤性肠瘘的治疗相当困难。

3.临床表现　放射性肠炎早期可有类似溃疡性结肠炎的腹痛、腹泻，如放射损害小肠，则可发生类似吸收不良综合征的病象。早期可有恶心、呕吐、腹泻、黏液血便等胃肠道反应，进而出现里急后重、下腹坠胀、腹痛、消瘦、乏力、贫血，甚至出现精神症状。急性胃肠道症状多在停止治疗4～6周内自行缓解。以后，小肠的症状主要来自肠管纤维性改变，表现为便秘和不全性肠梗阻。肉眼可见的便血、粪形变稀、排便困难提示直肠受累严重。患者普遍有吸收不良和营养不良。

4.诊断　本病的诊断一般不困难，结合患者的放射治疗史、临床表现以及辅助检查可明确诊断。接受盆腔或腹部放疗的患者，出现恶心、呕吐、腹泻，伴有或不伴有腹绞痛，即应考虑到放射性肠炎之可能。

辅助检查如下。

（1）直肠指诊：直肠损害者常可有肛门括约肌痉挛与触痛，直肠前侧壁水肿，增厚变硬，指套可染血，有时可触及溃疡、狭窄或瘘管。若同时做阴道检查，应注意有无直肠阴道瘘。

（2）X线钡剂检查：有助于确定病损范围与性质，但其征象常无特异性。十二指肠可见溃疡，狭窄及梗阻表现。小肠以末端回肠为主，可见不规则狭窄，因粘连牵拉成角，形成芒刺样影，肠曲间距增厚，黏膜下水肿纤维化形成珍珠状结节，也可见结节样充盈缺损。结肠黏膜可呈细小锯齿样边缘，皱襞不规则，肠壁僵硬或痉挛，肠段狭窄多呈光滑对称，病变与正常肠段间有较长的移行。

（3）内镜检查：可见黏膜糜烂溃疡，触之易出血，直肠溃疡位于前壁，为斑片状或钻孔状，在齿状缘上方4～6 cm近宫颈口处，溃疡四周可见特征性毛细血管扩张，溃疡上方可见狭窄。有时结肠病变酷似癌肿，增厚变硬的黏膜及环状狭窄的肠段或边缘坚硬的钻孔样溃疡均可被误认为癌肿，活检须谨慎以防穿孔。由于多数病例诊断均较明确，故一般无需求证于活检。

5.鉴别诊断　需与非特异性溃疡性结肠炎、肠结核、肠癌等鉴别。

6.放射性肠炎的诊断　参考癌症放疗组织和欧洲癌症研究治疗组织（RTOG/EORTC）胃肠道反应评分标准。

（1）急性放射性肠炎。Ⅰ度：轻微腹泻或轻微痉挛，或每天大便在5次以内，或轻微直肠黏液或出血。Ⅱ度：中度腹泻和绞痛，每天大便多于5次，直肠黏液过多或间断性出血；Ⅲ度：需外科处理的阻塞或出血。Ⅳ度：坏死，穿孔，瘘道。

（2）腹痛。Ⅰ度：痛轻，可忍受，不干扰睡眠。Ⅱ度：疼痛难忍，睡眠差，要求止痛药物。Ⅲ度：疼痛剧烈，依赖止痛药物，睡眠困难，可伴有自主神经功能紊乱。

（3）腹泻。轻度：每天腹泻1～5次。重度：每天腹泻大于5次。

7.治疗　主要采取营养支持疗法与对症治疗，大约1/3的慢性放射性肠炎患者最终需要手术治疗。

（1）急性期应卧床休息；饮食以无刺激、易消化、营养丰富、少食多餐为原则，并应限制纤维素的摄入，避免进餐牛奶及乳糖。

（2）局部药物治疗：目前对于放射性直肠炎的治疗，灌肠治疗是一个热门，而灌肠药物中研究较多的是十六角蒙脱石（思密达）。十六角蒙脱石是一种黏膜保护药，覆盖消化道黏膜，与黏液蛋白结合，增强了黏液屏障作用，维持消化道正常的生理功能，同时具有降低结肠过分敏感的作用，帮助恢复再生消化道上皮组织。肠出血者，可在内镜直视下压迫止血，或使用止血药，以去甲肾上腺素4～6 mg＋200 ml温盐水中保留灌肠；局部应用4%甲醛溶液被认为是治疗放射性肠出血的一种安全、有效、简单、经济的方法。黏膜表面麻醉后，应用4%甲醛溶液局部喷洒法，1次治疗止血率达75%。在临床应用中，除少数患者出现发热或难以耐受外，未见明显并发症。

（3）全身用药：口服双歧三联活菌制剂，改善肠道菌群失调；口服醋酸甲地孕酮具有蛋白同化作用：可明显改善恶性肿瘤患者一般症状，保护骨髓造血功能，改善患者食欲，增加蛋白质、热量和钠的摄入量，维持氮的正平衡，提高患者的生活质量；严重贫血者可予输血；由于小肠感染引起的吸收不良，可口服抗生素。国内有应用α2-巨球蛋白隔日肌内注射3～6 ml治疗放射性直肠炎疗效良好，用药后黏膜出血和疼痛明显好转，溃疡趋向愈合。

肠内肠外营养支持在放射性肠炎治疗中的价值已被广泛认可。应用生长抑素的目的是减少消化液分泌，减轻消化液对创面的腐蚀作用，从而控制腹泻和消化道出血。目前，生长抑素已被列为控制放化疗后严重腹泻的一线药物，早期应用能够预防由此产生的感染和体液丢失等并发症。去除谷胶、乳蛋白和乳糖的要素饮食可缓解患者的症状，增加体重，提高患者对放疗的耐受性。谷氨酰胺作为肠黏膜特异性营养素，在放射性肠炎治疗中有重要价值。研究显示，谷氨酰胺和精氨酸可以以不同的方式支持黏膜屏障，在创伤、感染等应激状态下，机体对谷氨酰胺的需要量大大增加，超过体内合成谷氨酰胺的能力。体内谷氨酰胺含量降低，则蛋白合成减少，小肠黏膜萎缩，免疫功能低下，导致胃肠功能减退。因此，谷氨酰胺是防止胃肠功能衰竭最重要的营养因素。

对症状严重的病例，甚至消化道出血，需要完全肠道休息，因此应禁食行肠外营养支持。胃肠外营养支持是因放射性肠炎而导致肠衰竭患者的一个合理选择。其配方包括25%的葡萄糖液、10%的脂肪乳及适量电解质、维生素和微量元素。

（4）高压氧疗法：高压氧治疗被广泛应用于一氧化碳中毒、突发性耳聋、放射性骨坏死、放射性脊髓炎等疾病的治疗。放射损伤后的组织兴奋性减低，分裂增殖能力下降，血管弹性差，组织细胞缺氧，最终致死亡。2～3个标准大气压的纯氧有利于新血管形成和促进细胞增殖、分裂，修复损伤黏膜。

（5）中医治疗： 中药灌肠及口服均以清热解毒药为主，佐以凉血利湿扶正。本病后期多以扶正为主，从脾肾两脏论治者较多。放射性肠炎是由于正气亏虚、毒热滞留、肠失固涩所致，故用清热补虚、涩肠止泻为法组方。补虚清热药多用黄芪、党参、白芍、当归、白花、蛇舌草、白头翁，收敛止泻药多用罂粟壳、煨诃子、赤石脂、石榴皮、肉豆蔻等。放射性肠炎多气阴两虚、湿毒内聚、血瘀肠络，故治宜清热泻火、凉血解毒、行气化瘀。用红藤汤（红藤、黄芪、当归、赤芍、桃仁）中药煎剂保留灌肠可治疗放射性直肠炎。

（6）手术治疗：慢性放射性肠炎的并发症是其手术指征，主要有肠管狭窄引起的肠梗阻、肠瘘、肠道出血及肠穿孔。

手术前应纠正营养不良、电解质紊乱和治疗感染，只有在仔细分析患者的临床情况和照射损伤范围以后，才能施行手术，慢性放射性肠炎手术后，伤口愈合通常延迟，常需要长期胃肠外营养支持，生长激素和谷氨酰胺的补充对术后康复有重要价值。放射性肠炎是进行性的，即使初次手术已取得明显疗效，放射性损伤的肠道亦可再次出现症状。少数因放射性肠炎引起的吸收不良综合征患者，需要在医师的指导下进行肠内或肠外营养治疗。

（六）妇科肿瘤化疗后常见的并发症——假膜性肠炎的营养支持

假膜性肠炎（pseudomembranous enterocolitis，PMC）是一种由难辨梭状芽胞杆菌（clostridium dificile，CD）外毒素引起，主要发生于结肠和小肠的急性纤维素性炎症。PMC的危险因素包括：①青霉素、头孢类抗生素的应用者；②氟尿嘧啶（5-FU）类抗代谢药物，长春碱类（VLB、VCR）及顺铂DDP等抗癌药应用者；③泼尼松龙等免疫抑制药物应用者；④免疫功能低下者；⑤中性粒细胞减少者；⑥高龄及严重的基础疾病也是相关因素之一。这些危险因素在妇科肿瘤患者中均可见到。

近年来，有报道称接受化疗的肿瘤患者PMC发病率增加。原因是化疗应用的抗癌药进入血液，随血流被带到全身各个器官组织及细胞内，攻击癌细胞而发挥抗肿瘤作用的同时，由于所应用的抗癌药不能选择性杀伤肿瘤细胞，也对包括胃肠道在内的正常组织及细胞造成损伤。另一方面产生毒性的梭状芽胞杆菌进一步加重抗癌药的结肠黏膜损伤，引起肠道的非正常菌属异常繁殖（即真菌感染）而发生PMC。

1.PMC的病理表现　PMC主要侵犯直肠、乙状结肠，呈连续性分布，严重者可累及全结肠及远端小肠。文献报道，直肠、乙状结肠的病变率达80%～100%。肠黏膜充血水肿、凝固性坏死，覆有大小不一、散在的斑点状黄白色假膜，从数毫米到30mm不等。严重者假膜可融合成片，并可见到假膜脱落的大、小裸露区。假膜界限分明，周边黏膜相对正常。病理见假膜是由纤维素、中性粒细胞、单核细胞、黏蛋白及坏死细胞碎屑组成。黏膜固有层有中性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润，重者腺体破坏断裂、细胞坏死。黏膜下层因炎症渗出而增厚，伴血管扩张、充血及微血栓形成。坏死一般限于黏膜下层，偶尔累及肠壁全层导致肠穿孔。

2.典型的临床表现　包括水样泻、轻度腹痛和全身症状，如发热、食欲缺乏、恶心和精神萎靡不振；频繁的血便，大出血少见。尽管腹泻是其表现，但严重病例的中毒性巨结肠和麻痹性肠梗阻可以少有或没有腹泻。

3.诊断　诊断主要依靠病史、临床表现、结肠镜检查和厌氧菌培养。肿瘤化疗引起的假膜性肠炎的诊断标准如下：①最近6周内无应用过抗生素治疗史；②发热达38.5℃以上伴或不伴有白细胞增多；③大便中找到梭状芽胞杆菌或毒素A检查阳性；④抗真菌治疗有效。

血常规可见中性白细胞增多；粪检可见脓细胞，粪普通细菌培养无致病菌，粪厌氧菌培养可见到CD，但阳性率低。确诊需要进行CD毒素鉴定。厌氧菌培养及细菌A毒素和B毒素的检测虽是诊断PMC最可靠的方法，但细菌培养时间长，毒素检测需要的技术条件高，一般基层医院难以常规开展。

结肠镜检查有其特征性表现：多个霜样黄色斑块（直径2～5mm）覆盖于炎症黏膜表面，斑块边界清楚，也可融合，并紧附于其下的黏膜层。斑块之间的黏膜多正常，但可呈颗粒状，脆弱，与溃疡性结肠炎相似。故结肠镜应为临床确诊PMC的首选方法，如镜下发现典型的假膜病变即可确诊。另外，结肠镜检查有助于病情程度的判定，并可进行病灶活检行厌氧菌培养，提高培养阳性率；同时可追踪和判断治疗效果。

4.治疗　一旦确诊或高度疑诊PMC患者应积极治疗，具体措施如下。

（1）立即停用原有抗生素或化疗药物。避免使用解痉药和止泻药，防止毒素滞留于肠内。

（2）对重症患者应加强支持疗法，纠正水、电解质紊乱，补充血容量，补充血浆、清蛋白，以增强患者的抵抗力，使患者渡过危险期，为病因治疗赢得时间；谷氨酰胺能促进氮平衡，保持肠黏膜完整，对防止细菌移位和肠道毒素入血，具有重要作用。对假膜性肠炎早期使用肠内营养剂持续胃管泵入，并静脉应用谷氨酰胺可尽早恢复肠黏膜屏障功能，提高机体的免疫功能。

（3）病因治疗、应选用针对CD有效的药物，甲硝唑一般用法为200～400 mg，每天3～4次，餐后服用，连续服用7～10天。万古霉素口服不吸收，对肾无损害，在肠道内可达到高浓度，静脉给药不宜采用。一般用法为0.25～0.5 g，每天4次，口服，连续使用7～10天，治疗48小时应有效，4～7天内应恢复正常，但严重的病例可能需要更长时间的治疗。一般认为两者疗效相当，有效率为90%～97%，甲硝唑比万古霉素价格便宜，故治疗PMC首选甲硝唑。

（4）恢复正常菌群可选用含嗜酸乳杆菌、双歧杆菌等药物口服。生态制剂有利于改善肠内微生物菌群平衡，但应与甲硝唑、万古霉素分隔2小时服用，防止生态制剂中的有益菌群被杀灭。应用抑制毒素吸收的药物，如十六角蒙脱石散（思密达）也可取得一定的协同疗效。

轻症病例在停用抗生素之后可自愈，重症经及时诊断和积极治疗预后一般良好，但若出现严重并发症，如中毒性巨结肠、麻痹性肠梗阻和肠穿孔等，此时病死率可高达16%～22%。对药物治疗反应不佳的多次反复的严重病例必要时可考虑外科手术治疗。PMC易复发，20%～25%的患者在初治停药1～3天后可再次出现症状，原因可能是同一菌株或另一株CD感染，或结肠中残留胞子的发芽繁殖，或重新应用抗生素治疗。复发病例轻者可应用调整肠道菌群药物，不需要抗生素治疗，多数复发病例再用甲硝唑或万古霉素仍然有效。

5.PMC的预防　在妇科肿瘤化疗中，5-FU是治疗恶性滋养细胞肿瘤的常用药物，主要不良反应是引起胃肠道症状，严重者可出现假膜性肠炎。因此，在应用5-FU时滴注速度不宜太快，一般维持8h。用药期间最好隔日测体重一次，并根据体重变化调整每日用药剂量。此外，化疗开始即应给予大剂量乳酶生以预防并发症；当患者出现胃肠道症状应考虑假膜性肠炎，慎用抗生素。