仲景辨证论治包括“人-症-病-证”的完整体系

中医强调“治病求本”，若欲很好地运用中医药理论指导防治某种疾病，必须通过收集患者的四诊资料，进行合理分析，准确辨证，确立病机，才能随证立法，依法遣药，制定有效方剂，即所谓辨证论治。辨证论治，是诊察、分析、处理疾病的诊断和治疗过程，是中医学的基本特点之一，是中医学诊断和治疗疾病的基本原则，甚至可以说：“辨证论治是中医的临床操作系统”，掌握辨证论治这一方法，是继承和发扬中医药学的一个非常重要的问题。准确把握辨证论治的内涵，就是掌握中医临床思维的方法和技能。而自东汉张仲景《伤寒杂病论》建立辨证论治体系开始，无论是《伤寒论》辨治外感病证，还是《金匮要略》辨治内伤杂病，各篇篇名中均明确以“病脉证并治”或“病脉证治”言之，极为清晰、极为醒目地突出了四个字，也就是“病”“证”“脉”“治”。“病”自然指疾病，“证”指证型病机，“脉”实指“脉症”，即四诊搜集到的症状，“治”显然是指治疗。由此可见仲景强调中医辨证论治应“辨证”与“辨病”相结合，而这二者皆离不开“人”所表现出来的“症状”。因为人生病后，症是病的表现，证是某一阶段病症状的总合，而病是证的总合，只有将人-症-病-证相结合的辨证方法才是完整的辨证论治体系，才能正确的辨证识病。只有准确辨识疾病，才能拟定正确的治法方药，治病救人。故准确辨症、辨证、辨病论治，是临证必须具备的功夫。症、证、病各有所指，但又互相交织在一起，在具体治疗中有针对症、针对证、针对病的不同处理，互相并不矛盾，而是相得益彰。因此，中医方药的运用就是在对人、病、症、证的认识和把握中展开的，临证之时，必须理清辨证论治是以“人-症-病-证”为核心这一关键要点，辨证与辨病相结合论治，方可提高临床技能。历代诸多名家，尤其精研仲景学说者，无不强调辨病和辨证同等重要。正如清代名医徐洄溪说：“欲治病者，必先识病之名，能识病之名而后求其病之所由生”。

郭老临床以一直坚持“辨证与辨病相结合论治”（即“人-症-病-证相结合”）为施治的基本纲要。他强调，中医也要病证结合，即通常所称的辨病与辨证相结合的诊疗方式。对某一种疾病来说：病，是其过程的共同性反应，证，是其过程的特殊性反应。辨病与辨证相结合，实际就是对疾病过程的一纵一横的认识方法。进一步言之，辨病论治是以致病因子或病理损伤为特点，来区分不同疾病并进行处理；辨证论治，则是着眼于机体对致病因子和病理损伤的反应状态，来认识疾病的千变万化并进行处理。二者从不同的视角揭示了疾病发生发展及其诊治规律。二者各自之所长，恰是对方之所短，可以说，辨证和辨病相结合诊疗，取长补短，相辅相成，无疑是提高诊疗效果的途径，也是中医临床医学发展的方向。

历代医家不仅重视辨证，同时也强调辨病。郭老明确指出，张仲景所发明的辨证论治体系就是辨病与辨证相结合的典范，这在《伤寒论》和《金匮要略》中体现得淋漓尽致。宋代朱肱在其《伤寒类证活人书》第六卷中更明白地指出：“天下之事，名定而实辨，言顺而事成……不得其名，妄加治疗，往往中暑乃作热病治之，反用湿药，湿温乃作中风治之，复加发汗，名实混淆，是非纷乱，性命之寄，危于风烛。”“因名识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，而处病不差。”即通过辨病而达到辨证之目的。例如，一个病人发热、恶风、微汗出、头痛、咳嗽、口渴、苔薄白、脉浮数，诊断为“风温”，也就知其证属阳、属热、属实，多按卫气营血的规律演变，一般都当以辛凉法治之。此即因病识证、处病不差之例。事实上许多疾病一般就属阳热实证或阴寒虚证，确定了病名就大体知道其病机性质与治疗方向。

必须明白，在中医学里，许多病逐渐从证中独立出来，本身就是认识深化、学术发展的标志。例如疟疾、痢疾、肺痨等病，在张仲景以前都是混在证候之中的。唐宋以降，痢疾从下利、疟疾从疟证、肺痨从虚劳中明确地独立出来，就表明当时对这些疾病的病因病机、证候性质的特殊性有了新认识，于是在治疗上出现了寻求特效药的倾向，如用黄连治痢疾、常山治疟疾等，针对性更强了。这就是由认识上的突破导致学术发展的实例。

无数事实证明，一门学术的发展方向，总是受当时的社会需要所形成的社会导向所制约。今天中医学所处的社会环境与古代大不一样了，病人与医生都不满足于仅仅是中医诊断的病名和靠四诊为手段的疗效判定。而是要求明确西医病名诊断与客观检查指标。毋庸讳言，中医的病名诊断有的太模糊。例如，中医的“胃脘痛”，实际包括了西医的胆、胃、胰、心等器官的多种疾病，这样的病名诊断，显然不能反映疾病的本质，虽可“异病同治”，但毕竟影响用药的针对性和疗效的提高。事情还不止于此，由于检测方法的飞速发展，西医诊查出的疾病，用中医四诊却出现无病无证可辨的情况，比比皆是。客观需要导致中医学辨病与辨证的内涵不断发展，更加丰富，更具适应性，这是不以人们意志为转移的必然趋势。

（一）辨“证”论治的核心在于明辨证型病机，同病异治，突出个性

“辨证论治”的重心在于“证”，“证”字在古代医籍中主要是指疾病的临床表现，即症状和体征，也称为“证候”。新中国成立后，对“证”字的理解逐渐演变成疾病发展的某一阶段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正关系，体现了疾病在该阶段的病变特征，即病机，并可归纳为某个证型；反映某一证型病机的相关的症状，称为证候。

不同的人，患某种相同的疾病，在其发生、发展过程中，由于发生或产生的原因不同，受到气候、季节、环境以及人的体质、年龄、性别、情志、饮食、劳逸、起居、病程等多种因素影响，使疾病的临床表现十分复杂，涉及五脏六腑、气血津精各不相同，因而表现出不同的证候、病机特点，存在虚、实、寒、热或交相错杂的证型区分，大有迥异。因此虽为同一疾病，但论治自当根据不同病机个性分别确立不同的治法，分别予以不同的治法、方药，即“同病异治”之旨，又可称为“分型论治”，其实质就是如何分析同一疾病不同证型病机，从而“随证治之”，药随证变。如仲景治呕吐病，虽同为一个病，分别以小半夏汤、生姜半夏汤、半夏干姜散温中化饮针对饮邪致呕证；吴茱萸汤、四逆汤温阳补虚针对虚寒呕逆证；半夏泻心汤调和寒热以治中焦寒热错杂导致呕吐；大黄甘草汤泻下实热消除实热内蕴作呕；小柴胡汤和解少阳治疗少阳枢机不利致呕等等，其治法、方药大有不同，却殊途同归，皆以治呕收功。这种同一疾病因病机各异而显现论治“大异”的中医辨证论治思维，凸显中医灵活的个性化治疗优势，中医历来重视，临床自当遵从，全无争论。

（二）辨“病”论治，大异小同，彰显共性

1．辨“病”论治初级层次——辨“症”用药 明代出现了“症状”的“症”字，包含了症状和体征，是对临床表现的具体描述。所谓辨“病”论治，现在常被单一地误解为指的是同一疾病有共同的症状表现，施治时可针对性地“对症下药”，或谓之为“辨病用药”，确有道理，用于临床也是有效。因为同一疾病可表现出同样的症状，而中药之中有些药物也确具有针对性消除该症的功效，所谓“专病专药”即是此意。如呕吐的无论证型何异，在治疗中均可佐以止呕之品，如生姜、半夏；或如咳嗽者，分型论治基础上皆可稍佐杏仁、前胡等降肺止咳之品等。仲景强调辨“病”论治，也擅用对症之药，如其在《金匮要略》中论治历节病时，同为历节病，但因证有风湿、寒湿的不同，但皆以关节疼痛为主症，因此都加入芍药、甘草缓急止痛以对症；再如治黄疸，喜用利胆退黄的专药——茵陈蒿以对症；治百合病不离百合以对症等，皆展示了“辨病论治”包含有“对症下药”之意，这也是临床常常沿袭使用的治疗方法，在辨证分型论治基础上，加以对症药物，针对性地增强改善某些突出的症状的功效，不仅不违背辨证论治之意，还能增加临床疗效，自无不可。如郭老治疗心绞痛的病人，常在辨证分型论治的处方中加延胡索15～20g，以更好地缓解心绞痛症状，每获良效。而在此基础上，如能结合所属证型病机的寒热虚实和药物的归经、性味、四气等来选择对症的药物，则又是高明一步。如对于心绞痛之人，郭老除了擅用延胡索外，如果针对病机属虚寒的证型，常加上炮附子、北细辛散寒止痛；对于阴虚内热之人，常加酸寒的白芍益阴又止痛；对于气虚体质的人，则常重用炙甘草甘缓益气又止痛。再如郭老辨治失眠，常在分型论治基础上佐加助眠之品，但中药具有安眠作用的药物众多，其运用时也常结合证型病机来“随机对症”。如对于阴虚之证，常选酸枣仁、百合养阴宁神；血虚失养之人，多选龙眼肉、柏子仁补血安神；肝阳上亢之辈，喜用生龙骨、生牡蛎平肝又定志；肝郁不眠者，则用合欢皮疏肝又安眠。如此种种，即为结合证型病机，随机对症的代表，将分型论治的证型与辨病论治的“对症论治”有机地进行了结合。

但综观仲景《伤寒杂病论》，不难看出，仲景之谓辨“病”论治，对症施治只是其初级的层次，而非辨“病”论治的实质；对症用药只是辨“病”论治的一个方面，而非全部；辨病论治也绝非仅世人理解的仅对症一端。如仲景论治呕吐，其大黄甘草汤仅大黄、甘草两味药，二者皆非止呕之品，却能针对实热蕴结肠道的病机，利用通下之品，让实热之邪从下而出，腑气一通，胃气自降，呕吐自止，可奏上病下取之功，并未运用止呕之圣药生姜、要药半夏，同样起到止呕作用。此一小例，足证仲景强调辨“病”论治，绝非仅指“对症”而已。

2．辨“病”论治的核心——提炼同一疾病的共性病机 病即疾病，是对具有特定的病因、病理和一定的发病、演变形式的病变过程的概括，同一疾病，一定存在相同的症状，人患了某种疾病，是要出现了这一疾病共性的症状、体征，才可能归属于这一疾病。事实上，中医认为，症状是内在病机的外在表现，既然同一疾病会表现出相同的症状，说明引起这些相同症状的根源是存在相同的病机共性的，我们称之为“共性病机”或“基础病机”，这个基础病机作为一个疾病的共性，是客观存在的，临证不可不察。若在分型论治基础上，针对这一共性病机再确立一个基础治法，使紊乱的生理功能得以更好的恢复，则对提高疗效大有裨益。如仲景治呕吐病，虽有饮邪致呕、虚寒致呕、中焦寒热错杂导致脾胃升清泌浊失常而呕、实热内蕴作呕、少阳枢机不利致呕等证型的不同，但皆存在“胃气上逆”这一病机共性，因此所用各汤方之中虽并非皆投止呕之品，但根据“胃气上逆”这一病机共性，用药以降逆为顺，其治呕诸方用药量皆偏大，取其质重沉降，可以降泄上逆之胃气之功。其他如仲景认为胸痹心痛皆有“阳微阴弦”（即上焦心肺阳虚，中下二焦阴寒水气乘虚上犯）的共性病机，治当在分型论治、选方用药不同的基础上，皆强调“通阳宣痹”的基本治法。因此，张仲景强调“辨病”之意的核心在于提醒后学者，临证之时，对于同一疾病不仅要把握不同的病机证候同病异治，还要把握好同一疾病的“共性病机”，针对这一共性病机在分型论治的基础上，佐以相同的治法（即治疗大法），所谓“大异小同”。理清这一思路，再看《伤寒杂病论》中的证治，则思路大开。如《金匮要略》第13篇论及“消渴”，虽仅列白虎加人参汤、肾气丸两方治疗上消、中消和下消，但不难看出，一者针对肺胃热盛之机，一者针对肾气亏虚之机，二者病机证型大异；但亦不难看出，二者也有共性，上、中二消用人参益肺胃之气；下消治方名为“肾气丸”，定是补益肾气之方，由此可见，仲景辨治消渴，除了随病机不同而立法制方外，还重视“消渴”皆以口渴且饮水不解为主症，提示无论病在上、中、下三焦何处，均有“气虚不能布散津液”这一共同病机，治疗自当在随大异之病机而选白虎加人参汤和肾气丸方不同的个性基础上，针对“气不布津”，重视“益气布津”这一共性，故上、中二焦加人参以益气，而下焦因无直接专补肾气之品，故借“少火生气”，滋肾阴，助肾阳，以化生肾气，而非简单地加入生津止渴药。再如仲景论及湿病的基础治法强调取“微微似欲出汗”，谈到痰饮病的治疗大法时谓：“病痰饮者，当以温药和之”，皆是抓住同一疾病的共性病机，佐以针对该共性病机施以相同治法的体现。再上及《黄帝内经》，其《素问·咳论》言“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”，强调咳嗽可因各脏各腑功能失调导致，病机各异，这是咳嗽具有多种证型的个性，临床自当重视；但若结合肺主气、以降为顺这一生理特性，无论何种证型的咳嗽，最终也是导致肺气宣降失调，不降反逆而发为咳嗽，因此咳嗽必然存在“肺气上逆”的共性病机，这是咳嗽这个病的共性，故咳嗽虽非独因肺脏本病引起，也“不离乎肺”。有了这层认识，临床辨治咳嗽则自当在分型论治基础上，重视“降逆肺气”这一治法，配合一些降肺气的药物，则可扩展临床思维，补古籍之不足，所谓起于经典，高于经典，让经典著作更好地发挥其魅力。

还需指出的是，现今临床所言之辨病，尚包括辨西医的病名诊断。翻开各种杂志、刊物一看，大多数临床报道都是使用西医病名，或分型、分期论治，或以基础方为主，据证情加减论治。这种趋势并没有错，且会成为今后中医临床的趋势，因为病人常以现代医学检查出来诊断的病来就诊。但这样并不影响中医的辨证，只要我们坚持运用中医辨证的思维，去辨明中医的证候，依然能有效地体现中医的特色和优势。但这之间，就会出现以中医理论为指导，对西医化验检测结果进行辨证的探索，二者相结合，在某种程度上也会提高辨证的精准性和全面性。如郭老经过多年临床观察认识到，在内伤杂病中，白细胞减少多属气虚，而白细胞增加则是“气有余”，故属火；红细胞减少多属血虚，而红细胞增多则属血瘀；尿中有脓细胞多为膀胱湿热等……郭老依此在临床辨治相关病证，提高了疗效，这也可以说是这些病的共性病机。