“人-症-病-证”辨证论治体系的重要性不可忽视

（一）“人-症-病-证”辨证论治体系是临床疗效的保障

自张仲景《伤寒杂病论》创立辨证论治体系伊始，辨治疾病即重视“人-症-病-证”结合论治，也就是除了要明确同一种疾病不同的病人或病人在不同时期会表现出的不同证型病机这一“个性”外，还寓有即便证型各不相同，只要是同一疾病，就有其共性的症状体征，这些症状体证背后隐含着这一疾病的共性病机。中医临床欲发挥治疗某种疾病的更好疗效，不仅要重视疾病不同的病机个性，还必须明辨作为这一疾病的病机“共性”。因此若欲提高临床疗效，在根据病机拟定治法时应当是针对“病”“症”“证”拟定治法，既根据同一疾病不同的证型表现的病机特点所拟的不同治法，寒者热之，热者寒之，虚者补之，实则泻之；又缓解突出的主症，还当围绕疾病的共性病机，配以相同的治疗大法，这样才是体现“随证治之”，依法遣药的中医治疗思维。如此立足于病人表现的客观证象，“辨症”“辨证”与“辨病”有机结合，“人-症-病-证”结合来遣药组方，双管齐下，有的放矢，自能效若桴鼓，必然有利于提高临床疗效。如郭老擅治心血管疾病，临床辨治这类疾病，尊重分型论治的原则，痰湿型的常以瓜蒌、薤白之类化痰散结；阳虚寒凝则用桂、附、细辛之属散寒通脉；脏腑亏虚则投补益之品；血脉瘀阻自投红花、丹参等活血化瘀，诸如此类，根据不同证型随证治之，有是证用是方、是药。但郭老多年来从大量的临床中观察到，心血管疾病症状虽多样，但绝大多数病人病程中始终具有或多或少、或轻或重的下述共同症状：①心累气短，动则更甚；②心前区或胸骨后疼痛，呈刺痛或闷痛状，其部位固定。前者是气虚之象，后者是血瘀之征。据此，他认为“气虚血瘀”是心血管疾病的基本病机，这个病机贯穿于整个心血管疾病这个病的全过程，是心血管“病”的“病机”，要辨治这类疾病，必须考虑这个基本病机，故拟订益气活血为基本治法，贯穿于各型治疗的始终，并集60年从医经验总结出1个基础方：黄芪30～50g，川芎15～20g，葛根20～30g，丹参20～30g，制何首乌20～30g。此外，郭老认为心前区闷痛不适这一症状又常见于各类心血管疾病患者，故常配止痛行气之品，延胡索15～20g既活血又行气，还能止痛，自为首选。将此基础方配伍于根据不同证型病机所立的处方中。郭老经验表明，如此“人-症-病-证”结合治疗，大大提高了中医药治疗本病的疗效，足证仲景“人-症-病-证”结合辨治的临床指导价值。

（二）“人-症-病-证”辨证论治体系才能最大限度地发挥中医的特色和优势

“辨证论治”是中医学的一个基本特点，而这一概念的内涵和外延却涉及其他数个易于混淆的概念，如将“辨证论治”误解为单一的“辨证型论治”“辨病论治”和“辨症论治”。辨不清证、病、症，就不能正确理解“辨证论治”的实质，也就无法真正把握中医学的精髓所在。

治疗疾病，无论中医、西医，以缓解病人的症状为治疗目的，无可厚非，但如果单纯的对症治疗只是片面地将“症”与“证”相割裂，针对某个孤立症的治疗只能体现出治疗的随意性，无法体现中医治疗的针对性。而单纯“辨病治疗”在运用于中医临床的可操作性不够，疾病的演变、患者的体质、外界的环境都是中医所要考虑的因素，忽略了这些因素，中医治疗的优势就又难以体现。单纯辨证型而忽略辨病的共性，不仅难以多管齐下地有的放矢，更好地解决疾病的矛盾，而且遇到现今临床所讲的“亚临床疾病”，则可能束手无策，寸步难行，因为所谓“亚临床疾病”就是指西医检查人体某方面有问题，可以诊断为某种疾病，如慢性乙型肝炎，但患者本身无症状，且舌脉等体征都正常，只是在一次常规体检中发现某种疾病，此时难道不治疗吗？难道真不理会患者焦急、紧张、想要求治的心理，非等到肝功能异常了，发展为肝硬化了才治疗吗？当然不是，但四诊所见均为正常，又如何辨证论治呢？正如前所言，疾病也是存在共性病机的，即便没有证型病机，也可以找出这一疾病的共性病机进行“辨病论治”，比如乙肝，既然病在肝，自当以保持肝之生理功能正常为要，肝的生理功能正常，自然“正气存内，邪不可干”，疾病也不会进一步发展。因此西医此时无法治疗，中医却可发挥很大作用，投以疏肝养血的基础方药，又根据仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之训，佐以健脾，如此即可配伍组合出一首很好的针对这一疾病的处方来治病救人。

因此，在临床诊疗过程中，要坚持辨证论治，避免单纯的辨病治疗和对症治疗，同时又不要忽略病情前后的联系和症状的主次轻重，真正做到人、症、证、病的兼顾，才能最大限度地发挥中医的特色和优势。

“人-症-病-证”这一辨证论治的完整体系，扩大了中医辨证的视野，使中医学术的确定性更高了，无疑促进了疗效的提高，是中医学进步与发展的标志。古代是这样，现代也是这样。兹举郭老临床医案一则予以说明。

车某，男，26岁，四川某设计院干部。1988年7月14日初诊。

患者携带X线片及B超检查报告：左侧输尿管上段结石0.6cm×0.8cm，呈方形，不移动。小便常规有少许白细胞。自诉排尿正常，无任何痛苦，要求中医排石治疗。查其形体健壮，面色红润，二便调和，饮食甚佳，精力充沛，腹诊各部无压痛，舌正脉平。根据西医检查所得，认为其结石在腑而不在脏，腑属阳，认定其石为下焦阳热煎熬所致，又湿多下流，此阳热乃湿热也。结石不动多有血瘀气郁。按此推理，治以清化通利下焦湿热，兼行气活血之法，冀其结石化小排出。拟方如下。

①茵陈20g，金钱草30g，海金沙20g，鸡内金15g，郁金15g，冬葵子15g，石韦15g，瞿麦15g，枳壳15g，乌药15g，桃仁15g，牛膝15g。

水煎2次，去渣，混合。上午9：00服1/3药量，9：20饮水300～500ml，9：40做跳跃运动（如跳绳等）10～15分钟，多做左足单足跳跃。下午3：00—3：20再如上述服药、饮水、跳跃。晚上7：00只服药1次。

②白芍30g，甘草10g，延胡索15g，罂粟壳15g。配4剂备用，于左侧腰胁痛剧时，急煎顿服。

至同年9月1日五诊：一直未更方，服至20剂时始有左下腹疼痛，自感其痛的部位逐渐下移。每次痛剧时均顿服方②方立解，表明结石下移，并留尿收集结石。

服至25剂时发现尿盂中有大量砂状沉着物，又服5剂之后，从尿中捡出绿豆大的结石数粒，未见腹痛发生。乃先后两次B超检测报告：输尿管和膀胱未发现任何异常，小便常规检查亦正常。自诉无任何痛苦，唯体重失落数斤，略疲乏之感。病已治愈，气阴略伤，乃以麦味地黄丸4剂，作善后调理。

从中医四诊检查来看，本案当属无证可辨之例。本案结石0.6cm× 0.8cm，呈方形，不移动，自然排出的可能性极小。形势迫使中医只能依据西医检测诊断进行辨证和治疗。中医认为结石之成因不外寒凝结滞和阳热煎熬二端。郭老据脏为阴、腑为阳之说，认为结石在腑属阳，即湿热所致，其石不动是兼气滞血瘀，循此治疗而愈。表明：①以“人-症-病-证”体系论治，采取最有针对性的治法，如溶石排石、利湿饮水、配合跳跃运动等促使结石松动下移；②以中医理论为指导，对西医检测结果进行辨证，能取得满意疗效，从而克服中医无证无病可辨，也无从治疗的缺陷，丰富了辨证论治的内容。