六经病病机

（一）太阳病机

人体面积以肌表最为广阔，而肌表又是营卫循行充斥的场所，故称“太阳为一身之藩篱”。外邪侵入肌肤，是卫阳被遏，营阴郁滞，邪热盛于表位，故称之为太阳病。《伤寒论》第4条说：“伤寒一日，太阳受之”，故太阳病又含有疾病初期的意思。

风寒外袭，营卫受邪，失其调和，是产生太阳病的基本病机。

营为阴，卫为阳，阴性沉降而静，阳性升散而动，二者充斥于一身之表，一升一降，一动一静，保持动态平衡，即正常的固外开阖的生理功能。所谓营卫受邪，失其调和，就是营或卫的某一方加入了一个因素，使其力量增强，造成人体肤表营阴升降失调的状况。风伤卫，寒伤营。风性属阳，寒性属阴。感受阳性（风）外邪，自然使阳（卫）的升散性、动性增强而跃居优势，形成卫强营若得病机。感受阴性（寒）外邪，则使阴（营）的沉降性、静性增强而跃居优势，产生营强卫弱的病机。风寒两感，便形成营卫俱实的病机。这就是成无己所谓“风并于卫”“风并于营”的道理。（《注解伤寒论》）

当卫强营弱之时，卫阳的升散性，动性占优势，浮盛于外故发热；弱势的营阴其沉凝性、静性不足，不能内受故自汗出，脉浮缓；自汗出后，卫阳部分消失，肌肤略失温煦故恶风，这便是太阳表虚证。在营强卫弱之时，营阴的沉凝性、静性大于卫阳的升散性、动性，卫阳被郁于肌肤之内，不得发散于外以温煦肌表，故恶寒；郁遏于内的阳气因不得外散而升高则发热。优势的营阴的沉凝性、静性引起无汗，脉浮紧，并使躯体血行不畅，而产生头身骨节疼痛，这就是所谓的太阳表实证。如风寒两感，寒并于阴，营阴的沉凝性、静性增强，则恶寒甚而无汗；风并于卫，卫阳的升温性、动性增强，但因无汗阳热不得外泄而内郁，故发热高而烦躁，形成营卫俱实证。这些都称为太阳经证。

太阳为一身之藩篱，主肌表而同营卫构成人体抵抗病邪的一道屏障。由于太阳领域辽阔，涉及面广，如因正气虚弱，邪气太盛，或因治不得法，致使屏障溃决，经证不解，邪气内传，则可引起种种复杂的传变机理。

病邪随太阳之经而侵入太阳之腑，影响到膀胱的气化功能，致使气结水停，则形成以小便不利为特征的蓄水证；如邪热侵入膀胱血分，瘀热阻于下焦，即产生小腹鞕满、小便自利的蓄血证。这些都属太阳腑证。

柯韵伯指出：“营卫行于表而发源于心肺，故太阳病则营卫病，营卫病则心肺病矣。”（《伤寒论翼》）故太阳病不解，邪气内传，多见心肺病证，心病则烦躁、心悸、逆满、狂谵，肺病则气喘、咳嗽。柯氏在说明太阳病与其他病系存在结构层次和病势传变上的联系时，使用的术语——“正面”和“底板”最富哲理性。他说：“太阳总纲以正面，阳明总纲以底板”，原因是“太阳以胸中为里……阳明以胸中为表”，存在结构层次上的联系。又说：“太阳病而脉反沉用四逆以急救其里，是太阳虚而不能主外，又内伤真阳而露出少阴底板；少阴病而表反热，用麻辛解其表，是少阴阴虚不能主内，外伤太阳之气，便假太阳之面目也。”（《伤寒论翼》）这就是所谓“太阳虚则是少阴，少阴实则是太阳”的道理，说明太阳少阴存在病势传变上的表里关系。总之，太阳病不解，其人正气旺盛，则传阳明；正气虚衰，则传少阴。

太阳病是人体最大的病理反应层次，其传变几乎涉及各个部位。桂枝汤证类外涉营卫肌腠，内干脏腑经络气血津液，为太阳病中最复杂的证候系统，所以列于太阳病之首。麻黄汤证类位在肌表肺卫，栀豉、陷胸位在胸中，泻心、黄芩位在心下、肠道，十枣位在两胁，抵当位在少腹，五苓位在膀胱……这些汤证，或是起因不同，或因气血津液失调及寒热虚实性质不同，虽然都属于太阳病，但都有其相对特性。由此可知，太阳病的病机变化，具有多质、多因素、多层次的特点。

（二）阳明病机

阳明经包括手阳明大肠和足阳明胃的领域。阳者热也，明者显著也。高亢之阳热发于阳明之位形成的病理反应，称为阳明病。故阳明病多从热化，恒以里热、胃实为基本病机。

阳明病的传变由来由三：一为太阳病失治误治，耗伤津液，胃中干燥，化热成实，而转入阳明，称为太阳阳明；二位少阳病误用汗、吐、下、利等法，致使胃燥成实，转属阳明，叫做少阳阳明；三是不因误治，邪热自实，直犯阳明，是为正阳阳明。说明阳明病太阳病、少阳病的进一步发展。也有原发性的。不管来源如何，总之，阳明病是疾病过程中，阳气亢盛，邪热最盛的一个病理反应层次。邪热出入阳明分野，郁结于胸膈之间，不得发越，则胸中之阳大于阴，优势的阳的升温性、动性引起心神不宁，则出现心烦不眠，心中懊[LK2]，甚至反复颠倒等症状。如阳明经无形之邪热高亢，极端优势之阳，其温热性引起大热，其发散性引起大汗出，脉洪大，以致津液消烁而大烦渴不解，谓之阳明经证。如邪热随经入腑，燥结成实，出现潮热、腹满、便秘、谵语等症状，便是阳明腑证。由此可见，阳明病机是以热实为特点。

阳明与太阴互为表里，二者经脉相连，其气相通，疾病时则可互相传变。阳明病邪热不解，若与太阴脾湿相合，以致湿热蕴蒸，可引起发黄、小便不利等症状。阳明病误攻或攻下过早过猛，则可损伤脾阳而转为太阴病。《伤寒论》214条“若不转矢气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必腹满不能食也。”其中腹满不能食，大便溏等，就是阳明病转太阴病的证候。太阴病在正胜邪衰之时，也多有转成阳明病的。阳明病属热证实证，太阴病属虚证寒证，二者存在互相传变的机理，故有“阳明虚则是太阴，太阴实则是阳明”之说。不仅如此，三阴病皆可转阳明而提示着预后好转之机，故《伤寒论》189条说：“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。”即是这个道理。

（三）少阳病机

少阳经包括胆、三焦，与厥阴互为表里，其经脉循人身之两侧，是半在外、半在里的病理反应层次。其外邻太阳、阳明，内近三阴，为病邪从外入里，有阳入阴，或自里出外，由阴传阳的枢机。少者微少之意，意味着阳热不如太阳、阳明之亢旺，故称少阳病。邪气与正气分争与内外之间，相持不下，致使枢机不利，为少阳病的基本病机。

少阳病的传变由来，由邪至表入者，如《伤寒论》第267条“本太阳病，不解，转入少阳者”即是；有原发于少阳者，如《伤寒论》第266条“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”即是。少阳病失治或误治，其传变的关键在于脾胃的虚实。《伤寒论》第270条“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”因其能食而不呕，表明脾胃不虚，故不传三阴。一般说，脾虚阴盛，则易入三阴之脏；胃实阳盛，则易传阳明之腑。如正气太虚，邪气太盛，病可自少阳而逆传厥阴；厥阴阳复热盛，亦能转属少阳，为预后之佳兆。因少阳厥阴互为表里，故有“少阳虚则是厥阴，厥阴实则是少阳”之说。

少阳病，历来没有明确分出经证和腑证。但少阳病亦在三阳之列，脏腑亦为六腑之一，如果说太阳病阳明病有经腑证之分，少阳病理应分经腑证，邪气侵犯少阳领域，胆火上炎，可引起口苦、咽干、目眩；胆气不降，胃气上逆，即《灵枢》所谓“邪在胆，逆在胃”，而引起心烦喜呕；枢机不利，则胸胁苦满；正邪分争于内外之间，出阳则热，入阴则寒，相持不下，则往来寒热，休作有时。这些都可称为少阳经证。

少阳腑证必在胆腑。《伤寒论》第106条“……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”第170条“……心下痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”就是热结胆腑之证。因少阳胆经之脉“下胸中，贯膈，络肝属胆，”故胆腑位于心下。所谓“心下急”“心下痞鞕”显然与胆腑气机郁滞有关，实际上就是少阳腑证。过去有人认为大柴胡汤证属少阳阳明并病，但其证三条（106、140、170）均无胃肠燥结，大便不通的叙述，可见病未涉及阳明。病不在阳明而用大柴胡汤下之，是借通下利导以泄胆腑结热之义。只有少阳经证禁下，腑证不禁下，不可不知。

（四）太阴病机

太阴主脾所生病，其位在里。太阴初也、甚也，阴者虚也、寒也。虚寒初盛于里，始病三阴，故称之为太阴病。而脾胃虚寒，也就是太阴病的基本病机。

太阴病的传变由来有三：一为“脏有寒”，邪气直中太阴；二为太阳病误下，脾阳受戕，传变而来，《伤寒论》第279条“本太阳病，医反下之，因尔腹时痛者，属太阴也。”即是；三为阳明攻下太过，损伤脾阳，可转化为太阴，而太阴过用温燥，病可转属阳明，是太阴脾与阳明胃互为表里之故。《伤寒论》第192条“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……至七八日，大便鞕者，为阳明病也。”就是太阴、阳明互相传变的证候。所谓虚则太阴，实则阳明之说，确也客观存在。如太阴不治，吐利不止，亡阳液脱，则传少阴、厥阴，病势更加危重。

脾胃虚寒，寒湿内盛，运化失司，气机郁滞，可发生吐、利、满、痛、食不下等运化紊乱症状。

（五）少阴病机

少阴属心肾，统水火二气，为三阴之枢。病入三阴，心肾衰惫，阳气不振，阴血不足，全身正气明显降低，为疾病的危重过程。阳气不振，则脉微；阴血虚衰，则脉细；阴阳气血不足，则神失所养，可发生疲惫模糊的“但欲寐”状态。故“脉微细，但欲寐”为少阴病共同的临床特征。少阴统水火，本阴而标阳，如本体阳虚，病邪从水化寒，阴寒内盛，阳气衰微，可出现无热恶寒，蜷卧厥逆，下利呕吐，脉微欲绝等，一派寒化证。如寒盛虚极残存之阳气浮于外叫“格阳”，越于上叫“戴阳”，可出现面红、身热、躁扰等症状，属真寒假热的病机。如本体阴虚，病邪从火化热，虚阳上亢，则引起心烦、不得眠、咽痛、舌红、脉细数等，一派热化证。少阴病虽有寒化热化两种病机，两种证候，毕竟本体以阳虚为主，寒化居多，故寒化证是少阴正局，而热化证是少阴变局。故少阴病以心肾虚衰，阴寒内盛为基本病机。

根据少阴基本病机，其预后如何，当然要看阴阳回复的情况而定。阳回则生，阳亡则死，阴竭亦死。如手足由厥转温，恶寒蜷卧转为时烦欲去衣，下利清谷渐止，脉由阴象转为阳象，都是阳气回复之候，预后佳良。如手足厥冷不回，下利不止，恶寒更盛，脉欲绝，大汗出，为阳气将脱之候；如下利虽止，病情不减，脉不至，反见眩冒是真阴内竭之征，预后严重。

少阴病的传变途径有三：一为素体阳虚，病邪直中少阴；二为他经失治误治传经而来；三为少阴热化转阳明形成急下证，或寒化成厥，转入厥阴。

（六）厥阴病机

厥阴包括心包和肝，为六经中最后一个病理反应层次，也是邪正斗争消长的最后关头。究其传变由来，一为寒邪直中厥阴，但较少见；二为太阴、少阴病势日甚，传至厥阴；三为少阳病虚转入厥阴。

对于厥阴病的病机本质，历来认识不一。有认为厥阴是两阴交尽，为阴之极，本质为寒厥；有主张厥阴之上风气主之，中见少阳火化，本质是热厥，而亡阳寒厥主要是在少阴病讨论；有认为厥阴阴尽阳生，阳气来复，复气有太过不及，则病机有寒热错杂，阴阳胜复。其实，厥阴病中，有热极之白虎汤、承气汤、白头翁汤证；有寒极之吴茱萸汤、四逆汤证；有寒热错杂之姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸证等。这是由于厥阴为两阴交尽，本阴而标热，故可寒极化热，热极化寒而发生的。少阴病也有寒化热化病机，但尚未至“极”。“物极必反”，极则生变，故两种“极化”实为厥阴特征。因此，把厥阴的病机本质仅仅定为热厥或寒厥是不够完备的。可以认为，病至厥阴，两阴交尽，阴阳极其偏颇，二气不相顺接，导致厥热胜复、寒热错杂为其基本病机。

热厥是阳热盛极，拒阴于而引起的。厥指手足逆冷，热是通身发热。热厥常先发热而后厥，其热实真热，寒是假寒，但可以转化为寒厥而死亡。寒厥为阴寒盛极，真阳衰竭，无阳以温四末而引起的。寒厥常无热而厥，或先厥后热，如阴盛格阳，残阳浮越，可出现面红、身热等症状，但其热是假热，寒是真寒。脏厥属寒厥的范畴。

寒热错杂成厥者，也是厥阴病的特殊之处。一般说，传经形成者，因其热极生寒，热未已之时，正气不支，阴寒内生；由直中发生者，则寒极而阳复生热，寒未已，热已生，均可发生寒热错杂的病机。如蛔厥之乌梅丸证，痰厥之瓜蒂散证，上寒下热之麻黄升麻汤证等均是。

厥热胜复，是一切厥证邪正消长，阴阳进退的转变机理。观察厥与热的多少，则是判断一切厥证预后转归的指标。所谓“厥”是四肢厥逆，表明阴盛；“热”是发热，阳亢的机转。《伤寒论》中“热几日，厥几日”，就是比较厥和热的多少而言的。

对热厥来说，初期其发热为热扬，发厥为热郁，且热深（甚）厥深（甚），热微厥亦微，叫做厥热往来，此时不可以热与厥的多少论病之进退，也不可因热与厥的时间相等而判断其“必愈”。但至后期逐渐出现寒多热少，厥热胜复，实际上是热厥向寒厥的转化。

对寒厥来说，其“厥”是阴盛，其发热是阳复。厥多热少为阳复不足，邪胜正虚，其病为进。厥热相等，阳复适当，其病当愈。厥少热多为阳复太过，仍属正胜邪却，预后佳良。但厥无热，是阴长阳消，邪胜正负，预后严重，属“厥不止者死”的范围。