日本汉方医学的学术特点

所谓日本汉方医学的学术特点，实际上是以占统治地位的古方派为代表。从宏观上看，唯《伤寒论》为是、万病一毒论、“腹诊最优先主义”“方证相对主义”“药能主义”，是其学术上的显著特点。但仔细分析，对许多概念的内涵的理解、思维方法和临床应用，都与我国中医学存在差别，即使对《伤寒论》来说也是如此。这些差别就是其学术特点。

（一）对《伤寒论》学术渊源的认识

日本汉方医学家普遍认为，《内经》与《伤寒论》无关，《内经》里的脏腑经络、五行学说和《伤寒论》无缘。所以仲景书中未论及脏腑经络、五行之说，即有论者，也是后世掺入。有些日本学者分析了我国文化发展的情况，认为存在三个文化圈：《内经》发生在黄河文化圈，是以针灸等物理疗法为主的医学；《神农本草经》发生在长江文化圈，是接受了形象药能论和神仙方术，以及不老延年学说，研究、应用植物学的医学；《伤寒论》发生在江南文化圈，是以药物疗法为主的医学，三者乃是不同体系的医学，不能混为一谈。认为《伤寒论》自成体系，有独自的病理观、治疗观。吉益东洞在其所著《医断》中甚至排斥《内经》所述的一切理论，他提出的“万病一毒说”即是对抗《内经》学理的。东洞思想影响深远，至今日本汉医界对《内经》热情不高，更谈不上用《内经》学理去解释《伤寒论》了。

在中国，认为《伤寒论》以《素问·热论》为蓝本；“仲景治法，悉本内经”；仲景采取“寓理于事，因事明理”的论述方法，融会了《内经》一切良好的医学思想，却没有引用《内经》一句原话，不言经络脏腑而经络脏腑自在其中……总之，认为《伤寒论》与《内经》的学术思想，一脉相承，血肉贯通，已是千百年的定论，古今医家皆无异议。自从金代成无己采取“以经注论、经论结合”的方法，第一个注解《伤寒论》以来，往后数百注家无不沿袭其方向，运用《内经》学理解释《伤寒论》理法方药。无数事实证明，《伤寒论》方证及其传变、转归的规律，不过是《内经》学理的具体化而已。

由于《伤寒论》中并没有“论”，尽是用典型的事实的联系，展现辨证论治、理法方药的规律。若把《伤寒论》与《内经》割裂，则《伤寒论》岂不成为无本之木，无源之水，沦为一册经验方集的地位，要是如此，《伤寒论》就不会有这样的生命力和适应性，以致历时一千七百余年而不衰。其实，《伤寒论》与《内经》渊源一辙，在仲景《自序》已言明：“撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论……”而仲景《自序》真实性、可靠性则是无可争辩的。

（二）对《伤寒论》三阴三阳的理解

日本汉方医学忠实地称《伤寒论》三阴三阳为“三阴三阳”，未加“经”字。三阳病包括：太阳病即肌热或表热病，少阳病即胸热病或大里热病或半表半里病，阳明病即肠热病或里热病。三阴病包括：少阴病即肌寒病或寒病，太阴病即肠寒病或里寒病，厥阴病即胸寒病或大里寒病。每一病又各分为抵抗期和败退期。其治疗则是根据各病“缓”“紧”不同的十二范围进行。几乎不讲求“传变”理论，不追究病证的发生与经络脏腑的关系。日本学者用“气血水学说”解释三阴三阳方证的发生，认为气毒、血毒、水毒引起气证、血证、水证，其间似乎没有什么转化关系。日本学者认为，他们这样的临床思维方法，是重视疾病的“纵”（时空的）分类，而中国中医强调脏腑经络的临床思维方法，是重视疾病的“横”（空间的）的分类，如此而已。

在中国，自从宋代朱肱倡“经络说”，运用足六经的循行、生理解释伤寒三阴三阳方证、传变之后，明代张景岳发展成手足十二经。医家从此习惯地称伤寒三阴三阳为“六经”“六经辨证”“六经病机”……但是，“六经”与经络并非同义词。中国中医的普遍认识是，“六经”的内涵，是人体脏腑经络、气血营卫、阴阳虚实、寒热进退、邪正消长的综合概括。每一经反映一定的经络脏腑病理变化。如太阳经病不解传入腑涉及膀胱，胃与大肠为阳明之腑，胆为少阳之腑，脾属太阴，心肾属少阴，心包与肝属厥阴等。

中国中医学用这些理论来解释六经方证的发生、传变、转归的机理，把六经方证视为一个有机联系的整体和疾病过程。所以，在传变上，有所谓“经腑传”“循经传”“越经传”“表里传”“两感传”“直中”“合病”“并病”“不传”等概念。

众所周知，中医学把经络脏腑气血营卫等，视为构成人体的物质基础，人体疾病不外此等结构的形质损伤或功能紊乱所致。假使离开了这些来讲人体病证的发生，岂非“皮之不存，毛将安附”。而且疾病是一个过程，这一过程是由邪正相争而形成的相对静止性与不断变化发展连贯起来的。有疾病的相对静止性，才能确定出可辨认的证候；疾病产不断变化发展，则表现出病证的转化。不讲求疾病的“传变”，实际上是把疾病的相对静止性绝对化了，又怎么解释一个方证演变为另一方证，一经病转化为另一经病的事实呢？何况人是一有机整体，气血水病岂能不涉及经络脏腑。日本汉方医学与中国中医学存在的这种认识上的差距，显然是由于不同的世界观、疾病观和思想方法的缘故。

（三）关于阴阳、寒热、虚实、表里、缓紧诸概念

1．阴阳 日本汉方医学认为，阴就是阴，阳就是阳，二者不存在互相转化关系。而且常常把阴阳与具体证候紧密联系在一起，避免抽象化。阴证指三阴病，阳证指三阳病。阳证就是热证，阴证就是寒证。所谓阴虚证，不包括阴质不足或阴虚阳亢的含义，仅仅意味着既是阴证又是虚证，实际是里虚寒证，恰与阳虚证含义相同，而与我国阴虚含义相反。所谓阳实证，意味着既是阳证又是实证，具体指三阳病，包括太阳表寒证、阳明热证和少阳半表半里证。

在中国，普遍认为，阴阳是一个相对的概念，强调二者既对立又统一的关系。认为阴阳互根，阴中有阳，阳中有阴，阳极生阴，阴极生阳，阳盛则阴病，阴盛则阳病。表现在临床证候上，阴证可以转化为阳证，阳证可以转化为阴证，可以出现阴阳混淆、寒热错杂，三阳病里有寒证，三阴病里有热证。阴虚证乃是阳盛所致，因阳盛耗阴，阴虚则阳亢，此阳亢乃虚火也，而阳实证之阳亢乃实火也，虽然都是阳亢却有虚实之别。至于阳虚证则是阴盛阳衰所致，所谓阴盛就是虚寒证，治疗的目的，就是利用阴阳相转化的规律，创造条件，促进转化，达到阴阳平衡。

2．寒热 日本汉方医学，一般是以体温来区分寒热，寒是不伴有发热的寒冷证，即寒证或阴证，热是伴有发热的热证，即阳证。热证都属三阳，寒证都只三阴才有，所以，日本所谓表热证，是指太阳病包括伤寒与中风，实际是中国的表证；而日本所谓表寒证，仅指少阴病麻黄附子细辛汤证，实际是中国的太阳少阴两感证。总之，日本把寒热划得很死，热证属三阳，寒证属三阴，三阳只有热证，三阴只有寒证。

在中国，发热与否自然是区别分寒热的标志，但其发热是以病人的自觉感受为主，而不是以体温测定为准。发热，也有阴盛于内，格阳于外的寒证所致；不发热，也有阳郁于中，尚未外散的热证引起，当病情复杂时，须脉证全参，才能判断寒热。所谓表热证，中国是用辛凉解表法，在日本没有。在中国，太阳病有四逆证，阳明病有桂枝、麻黄证，少阴病有反发热证，厥阴病有热厥证，三阴三阳都渗透着寒证与热证，未可截然分开，此本仲景之原旨。

3．虚实 日本汉方医学对虚实的判断，强调人的体力盛衰为主，体力强盛为实，体力衰弱为虚，而不强调病邪方面。

在中国，对虚实的判断，是以正邪双方斗争的情势为主，强调邪气盛则实，正气夺则虚，即实从邪气盛衰方面判断，虚从正气盛衰方面判断。因此，临床证候就有所谓邪实正虚、上实下虚、虚实夹杂等证。

4. 表里 日本汉方医学，通常视表里为特定病位，主要指症状出现的那个部位。即：表，指病在肌肤部位；里，指病在肠管部位；半表半里，指病在内脏包括心肺肝肾及附属器官，即胸膈部。这三个部位简称肌、肠、胸，为表、里、半表半里三个大病位。病位不同其治法也就不同。

在中国，一般对表里的划分也有区域概念，如皮毛为表，脏腑为里，介乎二者之间的结构则为半表半里。发生在上述部位的证候，则分别称为表证、里证、半表半里证。但是，表里更重要的是一个相对的概念。举三阴三阳为例，则三阳为表，三阴为里；以三阳为例，则太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里；以太阳为例，则经证为表，腑证为里，营卫肌肤为表，胸中为里。可见，表里是一个相对的机动的代名词。不过，肌肤属表，是绝对的，对这点中日认识是一致的。

5. 缓紧 日本汉方医学认为，缓紧是辨别证候性质的重要指标。缓，指非紧张性症状，如过多的排泄症状，如自汗、下利、小便自利，脉缓等。紧，指紧张性症状，如过少的排泄症状，如无汗、不大便、小便不利，脉紧等。此外，腹诊肌肉的紧缓，也是判断病性的重要方法。

在中国，不用缓紧，而用缓急。缓急不是指单个症状表现，而是对疾病趋势的概括。缓，指病势缓和，急，指病势急迫。缓急都是从总的病势趋向作出的判断，以便贯彻“急则治标，缓则治本”的原则。

由上可知，中日医学对这些基本概念的理解不尽相同。日本汉方医松原曾对作者讲道：过去中国一位老中医去交流学术，日本的发言他大都认为“错了”，弄得日方困惑不解。其实就是对一些概念的含义理解不同之故。而这种不同的理解，归根到底，是由于不同的思想方法和研究态度的差异所致。例如，阴虚证，日本认为，既是阴证，又是虚证，是阴证和虚证两个概念的凑合，中国的阴虚证，则是从病机性质抽象出来的概念。又如，阴证与阳证，日本认为，二者没什么关联，阳就是阳，阴就是阴，阴阳是绝对的，而中国则认为，有单纯性的阴证或阳证，也有阴证转化为阳证，阳证转化为阴证的，更有阴阳寒热混淆、夹杂之证，显然，中国中医学里，上述概念的内涵，要丰富得多，是辨证的，而在日本汉方医学里，这些概念的内涵，变得简单、贫乏，是机械的。

（四）舌诊与腹诊

日本汉方医学，从德川时代盛行腹诊，积累了宝贵经验，形成一独特的诊法。日本强调腹诊甚至比脉诊更重要，以之确定病证的虚实、性质和方证依据。例如，胃里有振水音是心下停水证，腹直肌紧张是心下满实证，其紧张达于下方者为大柴胡汤证，胸胁部紧张为小柴胡汤证，腹动在脐上脐旁触及为桂枝加龙骨牡蛎汤证等，紧张度增加为实证，过分柔软为虚证。但对舌诊知之甚少，近年来开始注意舌诊。

在中国，腹诊主要是了解压痛、有无包块？其他研究甚少，而于舌诊方面，却观察入微，十分重视，是确定病证虚实、性质的重要指标。如舌质淡白胖嫩属阳虚，舌质红瘦属阴虚，舌苔黄腻属湿热，舌苔白滑属寒湿等。

日本腹诊的确立，应归功于吉益东洞，也是由于他崇尚《伤寒论》的缘故。论中“心下有水气”“心下满”“心下急”“按之濡”等，都须通过腹诊才能得知，日本医家沿着《伤寒论》提供的方向发展，并不断丰富，便形成了今日日本的腹诊学。由于《伤寒论》中涉及舌诊甚少，舌诊主要是我国温病学派的成就，日本德川时代的闭关自守政策，也就导致日本汉方医对舌诊知之甚少和不予重视。我国则因仲景之后，受封建礼教的影响，检查范围日渐缩小，故于腹诊方面没有什么发展。

（五）辨证与治法

日本汉方医学，根据《伤寒论》“随证治之”一语，引申而为“随证疗法”。所谓“随证疗法”，即吉益东洞提出的“随证处方，不拘病因”，“其证同也，万病一方，其证变也，一病万方”，就是现代日本汉医界所称之“方证相对”疗法。所谓“方证相对”疗法，即问病因，不问病种，有是证、用是方，严格按照《伤寒论》方证，原方不动地应用，不加减、不增损。例如，出现小柴胡证，就用小柴胡汤原方；出现五苓散证，就用五苓散原方。但是在临床上，一个方证的脉症通常不能齐备，或表现很复杂，脉症多种多样，以致很难确定其属《伤寒论》中的什么方证。而日本汉方医学家，由于长期经验的积累，善于从多种多样的脉症表现中，抓住最具特征的症状，作为确定方证的指标。例如，有胸胁苦满，或胸胁部、腹直肌按之紧张，即是柴胡证；有口渴、小便不利，即是五苓散证，如此等等，都需要有熟练的临床技巧。在治法方面，日本只承认汗、吐、下、和四法，认为八法中所加之温、补、清、消四法，乃是后世增加的治法，并非《伤寒论》中所有。

在中国，根据《伤寒论》每篇之首均为“辨××病脉证并治”，简括为“辨证论治”。认为张仲景发明“辨证论治”，是中医学最具特色之点。“辨证论治”的内涵不仅仅是针对证候治疗，还包括了审证求因，审因论治，标本缓急，因人因时因地制宜等，内容非常丰富。“辨证论治”的外延，远非伤寒方证的范围，早已涉及各科领域。“辨证沦治”遣方用药，强调与病机针孔相对，总要对主方加减化裁，认为医者的工夫与巧妙，就在这加减化裁上，不强调原方不动，至于治法，中国中医学认为，《伤寒论》中原本就八法齐备，如麻黄、桂枝属汗法，瓜蒂属吐法，承气属下法，柴胡属和法，四逆属温法，炙甘草属补法，白虎属清法，抵当属消法等。

可见，“方证相对”与“辨证论治”，在针对证候，同病异治，异病同治，这点上是一致的，而其内涵与外延又有一定差异，前者是后者的形式之一。“方证相对”以《伤寒论》为范围，积累了丰富的宝贵经验，也有许多精深的认识，而“辨证论治”则在更广阔的领域里，以多种形式成为中医临床学科采取措施、总结经验、探求新知的理论支柱。

（六）方药与剂型

日本汉方医学，历来不尚炮炙，多以生药为主，且尽量使汤剂成药化，通常制成颗粒冲剂，精制包装，细致说明，给病人带来很大方便，乐于服用。但不主张“肌内注射”和“静脉滴注”。且成药剂量都很小。例如，其常用的八味丸、大柴胡汤、小柴胡汤、逍遥散、小青龙汤、柴胡桂枝汤、桂枝茯苓丸等，每剂不过5～10克，每日服3～4剂。

在中国，崇尚遵古炮制，以咀片汤剂为主要剂型，丸、散、膏、丹多遵古法制备，近年来也搞一些提取精制剂型，甚至也有注射剂，但在整个治疗中不居主要地位。剂量大，比日本一般多二三倍。不过在中国，也因地域不同，医者习惯不同，所用剂量差别很大。

日本汉方药不炮制，小剂量，改剂型，仍能取得一定效果，可能与其体质、地域因素有关。值得注意的是，他们的复方剂型，体积很小，但又保留了每味药的全成分，与汤剂类似，所以医者喜欢使用，病者乐于接受，因而获得普及。在中国，成药的效果不如汤剂好，所以汤剂是常规剂型，这可能与成药的制造工艺有关。但是，日本汉医界承认，他们总的疗效比中国差，可能与剂量太小有关，但因资源缺乏，不可能像中国那样使用，并认为中国的汤剂存在一定浪费。

（七）分科与人才结构

在日本，汉方医学只有一个“特别内科”即大内科，由于医师法的限制，专科和一技之长者难以自立。汉方医多是西医院校取得学位的医师，改行或兼行汉方业务，而且搞针灸、按摩的不能开汉方药，开汉方药的医师又多不搞针灸、按摩，故临床治疗多是“单打一”的。

在中国，中医内妇儿外及各种专科齐备，在人才结构上，有西医学习中医者，有专学中医者，也有正规院校培养的中医，层次、类别比较成套，临床上多采取综合治疗。即中药、针灸、按摩、理疗等，内外合治。

可见，日本汉方医学的分科领域较窄，人才结构单一，治疗措施也较单纯。但从其人才素质来看，在掌握现代医学的方法手段方面具有优势，所以他们喜欢从科学的实证方面研究和思考，而且把苗头看得准、抓得深。在中国，有中西结合这股力量，加上合理的人才结构，只要通力合作，人尽其才，是大有作为的。

综上所述，日本汉方医学渊于中国的中医学，属于同一学术体系的医学，但在二千余年的发展过程中，一方面不断吸收中国中医学的成就，另一方面双紧密结合日本社会、环境、体质、生活等，而具有显著的日本民族特点，已与中国中医学存在很大差别。通过上述对比分析，可见这种差别归根到底，是由于不同的世界观、方法论的结果。总产说来，日本汉方医学重实践，重方证，轻医理，领域局限。不过，在局限的领域里，日本汉方医学所积累的许多富贵经验与认识，仍值得我们吸取和借鉴。