过敏性鼻炎案

【脉案】黄某，女，47岁，干部。2002年10月17日初诊。

病史：自诉成天鼻涕长流不断，鼻痒、鼻塞、鼻鸣，喷嚏时作，西医诊断为“过敏性鼻炎”，近日加重，伴以全身不适，左眼眶频频跳动，心烦，口和，苔白润，脉浮缓。

辨治：本患为风邪外感、营卫失和之证，以祛风和营法治之。用桂枝汤调和营卫，但其祛风之力不足，故加蝉蜕、僵蚕、防风、辛夷之类。

处方：桂枝15g，白芍20g，炙甘草8g，生姜15g，红枣10g，防风15g，蝉蜕20g，僵蚕15g，辛夷10g。每日1剂，服2剂，每剂煎2次，每次煎20分钟，2次煎液混合，分3次服。

患者服2剂上述诸症迅速缓解，感到效果甚佳。

【治验思路解析】仲景创桂枝汤为“太阳中风表虚”所设，世人认识此方皆侧重在“表虚”二字，认为桂枝汤针对的是体虚外感，却忽略了“中风”二字。其实细勘仲师所言“太阳中风表虚”六字，不难看出，医圣在此意在强调三层意思：一者，桂枝汤证属于太阳病，即病位在表，为外感风寒之邪；二者，“中风”二字很明显的告诉后人，此虽外感风与寒两邪，但所感风邪重于寒邪，意为“中风”，而由于风性开泄，寒主收引，风重于寒自然开泄大于收引，自会导致毛窍肌肤疏散不密，而以恶风、汗出，脉浮缓，或伴随瘙痒（如鼻痒、身痒）为特点。正由于桂枝汤证腠理疏松开泄，汗出津泄，故相对麻黄汤证的腠理闭实而言，自然属于“表虚”，所以此处表虚并不是指表卫气虚，更不是指虚证，而是强调风邪外袭为主，导致汗出而腠理疏松空虚的意思，是指相对麻黄汤证而言腠理的密疏程度、开闭状态，桂枝汤汗出后腠理开张不闭，相对麻黄汤腠理密实不开，当然属空虚了。此为仲师第三层含义。由此可见桂枝汤针对的是表证、实证，自然当需以解表发汗为要，使邪从表散，但因为以风邪为主，治疗即当祛风为主，佐以散寒，所以仲师取擅长祛风解肌的桂枝为主药，而去麻黄不用（因为麻黄散寒为主，且散寒力强），再配白芍养血和营，这与后世所谓“治风先治血，血行风自灭”异曲同工，也是为了强化祛风的力量。由于寒邪不重，杀鸡自不用牛刀，所以仅用散寒解表之生姜即可解决桂枝汤证所兼之寒。因此，桂枝汤的病机准确应该描述为外感风寒，风重于寒。其体现的治法当是以祛风为要，散寒为辅的，换而言之，桂枝汤是一首祛风散邪的基础方、有效方。

而所谓过敏性鼻炎，以鼻痒、喷嚏、清涕，容易鼻敏感（如见风或遇粉尘等刺激则喷嚏、清涕加重）等为主要临床表现。其症状具有连动性，即外界刺激导致鼻痒，鼻痒则喷嚏，喷嚏即涕流，因此治疗这类疾病的关键在于两点：一是降低其敏感性，让其能耐刺激；二是消除其鼻痒。这两个问题解决，自然不易鼻痒，鼻不痒则喷嚏涕多可得到有效控制。郭老指出，有痒就有风，风胜则痒。桂枝汤是祛风散邪的基础方，长于祛风，自当能有效治疗过敏性鼻炎，尤其见舌淡苔薄白，脉不数或缓者更为适合，常加辛夷花、苍耳子等开通鼻窍之品，再配僵蚕、蝉蜕、防风等祛风之属，总能迅速缓解症状。此外，桂枝汤用治其他的一些过敏性、瘙痒性疾病，只要病机以感受外风为主，症以瘙痒（多呈现游走性的特点），恶风或见风加重，或有汗，脉浮缓，皆可投此方加上述祛风之品，每可获效。