麻辛附子汤治病窦综合征案

麻黄细辛附子汤处自《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。由于方中用走表的麻黄和温肾阳的附子相配，所以一般注释此方都认为是治疗太阳少阴两感，或少阴虚寒化兼表证的方。仲景在条文一开始即提到“少阴病，始得之”，说明病从一开始起病就在少阴经，而不是传经而来，换而言之就明确了病位隶属少阴。通常说到少阴，常会想到指的是足少阴肾经，而少阴病即主肾阳亏虚，虚寒内生。但如果是里虚寒证，得病之初不应该发热，故仲景用了一个“反”，提示大家引起注意分析少阴病中出现“发热”之症的寒意，历代伤寒注家对于此处“发热”多解释为少阴肾阳虚复感外寒，邪客太阳，邪正斗争的结果，病位在表，因此说明此证为太少两感证。这种解释不无道理，也能指导临床运用麻黄细辛附子汤证治疗肾阳亏虚，外感寒邪所致病证，以发热、头痛、恶寒，脉沉弱，畏寒甚，发热不高为主症。但是否此种解释就已尽解仲景创立该方的全意呢？

仔细研究，我们发现，在“反发热”之后，仲景随即提出“脉沉”，这里应该还隐藏了另一层意思，因为如果确有外寒袭表，脉当浮，脉却沉，说明病位不在表而在里；而且如果发热因外寒袭表所致，当有无汗恶寒、身痛等症，但仲景并未明言。那么到底此条条文还可作何解释呢？麻黄细辛附子汤还能治疗哪类病证呢？众所周知，其实少阴不仅有足少阴肾，尚有手少阴心，心肾同属少阴，同属内之脏腑，但心居上焦，肾居下焦，二者之间又有表里，显然心偏上偏表而肾偏下偏里。而仲景在《伤寒论》中曾专门强调，外寒入侵，既可袭表，又可侵里，即外寒可以直中少阴，但由于少阴内含心肾，所以外寒侵里，既可侵袭手少阴心，又可侵袭足少阴肾，而之所以外寒会内侵入里，直中脏腑，自然跟里之阳虚有关，少阴里之阳虚既有肾阳亏虚，自然也可有心阳亏虚。正因为心居上焦偏表，所以寒邪入侵后邪正斗争部位相对表浅，所以发热容易显现，但手少阴心也属里之脏腑，所以脉自沉。由是可见，麻黄细辛附子汤展现的少阴证，也可理解为心阳亏虚，外寒直中手少阴心经或心阳不振，寒凝心脉的情况，尤其是此类病证初起之时，以心悸，心前区紧缩闷痛，遇寒加剧，得温则减，或兼发热等外感症状，或不兼外感之症，舌淡苔白，脉沉迟或沉而结代为用方指征。故此，麻黄细辛附子汤适应证并非俗解所言肾阳亏虚，外感风寒（太少两感）一言可以盖之。郭老还强调，由于麻黄细辛附子汤证为少阴病之初始，寒凝心脉，心阳不振为其主要矛盾，阳虚气弱为其次要矛盾，因此其心累、体虚、脉弱等常不突出，这与四逆汤、真武汤等以阳虚为主要矛盾的汤证有所不同。西医所言病毒性心肌炎、病态窦房结综合征、窦性心动过缓等，见到上述证象，投麻黄细辛附子汤加味治疗，每有良效。

还需注意的是，麻黄细辛附子汤证所见“发热”与少阴心肾阳虚，虚阳外浮不同。少阴阴盛格阳，虚阳外浮亦见“发热”，为真寒假热，虽有发热，却以阴盛阳虚症为主要临床特征，即：四肢厥逆，冷汗淋漓，脉微欲绝等。

【脉案】胡某，男，30岁，工人。1994年4月7日初诊。

病史：1年前因乏力、头晕、眼花、心前区隐痛住成都中医药大学附属医院，经心电图、超声心动图、阿托品试验，以及其他有关检查，诊断为“病态窦房结综合征”，原因未查明。常服用阿托品、舒喘宁等以缓解症状。近月来病情加重，有时心率35～40次/分钟，医院拟安置人工心脏起搏器治疗，患者因经济不便而来求治。

刻诊：头晕服花，疲乏无力（曾昏倒一次），心悸动，心前区隐痛，不能坚持工作，察其形体尚壮实，面色苍暗，神差懒言，四肢欠温，舌质淡苔白润，脉沉迟涩结代尚有力，脉率45次/分钟。

辨治：脉迟结代尚有力，表明其寒凝血瘀是主要的，阳虚气弱在其次，治以祛寒活血，辅以益气之法，方用麻黄附子细辛汤加味。

处方：麻黄10g，制附子25g（先熬1小时），细辛5g，当归20g，丹参20g，黄芪40g。浓煎，每日1剂。

上方服5剂后，脉率提升到50～55次/分钟，头晕、心悸、乏力和心前区隐痛消失，但出现口咽干燥，口苦，舌苔白少津等症状，是方中麻、辛、附等辛燥伤阴之象，乃加麦冬、玉竹，又服15剂，脉率达到60次/分钟左右，脉象缓而有力，偶有结代，诸症缓解，参加半日轻工作。从4月29日起，改用右归丸加黄芪、丹参，温补心肾之阳气以治本，2个月后恢复全日轻工作，随访半年余，间断服用右归丸，病情稳定。

【治验思路解析】病态窦房结综合征的常见致病因素，多见于冠心病、风心病、高血压性心脏病、心肌病、心肌炎、心包炎等因素造成窦房结供血不足或纤维化，以致窦房结功能减退，临床以缓慢性心律失常为主要特征。中医认为本证多为心阳亏虚，兼有寒凝、瘀血、痰饮等，常用治法如温振心阳、散寒止痛、活血通络、化痰宁心等。郭老抓住脉律慢属于中医迟缓脉范畴，而脉迟缓为阳虚之象，既然病位属心，自为心阳亏虚，不能振奋鼓动脉道为其病机要素，多用麻黄附子细辛汤加味治疗取效。

麻黄细辛附子汤中麻黄以轻扬之味，而兼辛温之性，既善达肌表，又可走经络，通血脉，虽不直入心经，但可通过宣达肺气达到助心行血，畅通脉道之功。现代药理发现其所含麻黄碱能使外周血管收缩，心收缩力加强，心搏出量增加。附子辛热，归心、肾、脾经，最能温心阳，补命火，振奋亏虚之心阳，搜逐内陷之寒邪。现代药理研究其具较好强心作用，对心动过缓性心律不齐有效。细辛入心、肺、肾诸经，《本经》谓其善“通九窍”，《本草正义》言其“芳香最烈，故善开结气，宣泄郁滞，而能上达巅顶……旁达百骸，无微不至，内之宣络脉而疏通百节，外之行孔窍而直透肌肤”，功可启闭开窍，既助麻黄表散风寒，开通上焦清窍，又助附子温暖少阴心肾。现代药理研究发现其所含细辛挥发油能明显增加心脏的冠脉流量，增强心肌收缩力，提高心率作用。全方药虽仅3味，但却具有良好的温振心阳，畅通脉道，提高心率之功。

此案患者不仅脉迟缓，四肢不温，舌淡苔白，均提示寒凝少阴心脉，自当选麻细附子汤直中病机取效；其时有心悸，神差懒言，提示也有心气虚的存在，故佐黄芪益气，以增强心之效；其面色苍暗，示其心脉因阳闭寒凝而致瘀阻不通，故佐当归、丹参活血止痛。如此辨证用药，心阳得振，寒邪得散，血脉得畅，自然通而不痛，诸症可除。

郭老指出，麻、辛、附、桂、芪等药，能显著地改善心功能，提高心率，从而迅速缓解胸闷、心悸、头晕、乏力等症状，但因其辛燥发散之性，祛寒的同时又易伤阴燥火或动汗，往往不能久用，若加入麦冬、玉竹、五味子之类，则可防其弊而使疗效稳定。

此外，本案也有“脉结代”之症，但并未用炙甘草汤治疗，缘于该案病机以心阳不振，寒凝心脉为主，而非炙甘草汤心之阴阳气血皆虚证候。临床用方的指征，还是要切中病机，而非对症用方。

【脉案】邹某，女55岁，干部。2000年6月13日初诊。

病史：1个月前，因心悸、气短、时时头晕，并晕倒1次，去华西医科大学附一院诊治，作心电图、超声心动图等检查，诊断为“病态窦房结综合征，室性期前收缩”，给予阿托品等提高心率，并一再嘱其必须安装人工心脏起搏器。患者一直血压偏低，平时也常头晕、乏力。因不愿意安装起搏器而来求治。

刻诊：头晕、畏冷、气短、心悸、胸闷塞，说话多了感短气不续，自查心率40～50次/分钟，自查血压90/60mmHg（患者每日4次自查心率与血压填在自制表格上）。察其体质瘦弱，面色萎黄少华，精神欠佳，说话语言断而清晰，四肢欠温，舌质淡嫩苔白润，脉迟缓而结代频繁。

辨治：此乃心阳不振，肾阳不足，气弱血寒，致使气血不相接续而引起脉迟结代、气短、晕眩诸症，当属少阴病范围，治疗上首先温通心肾，益气活血，使阳气通达，改善症状以治标；待病情稳定，再大力温补肾阳以图本论治，巩固疗效。用麻黄附子细辛汤、当归四逆汤、生脉散诸方化裁加味治疗。

处方：麻黄10g，制附子20g（先熬1小时），细辛8g，当归15g，黄芪40g，红参15g，五味子12g，麦冬20g，桂枝15g，羌活15g，丹参20g。浓煎，每日1剂，停服一切西药。

7月27日复诊。此前每周诊治1次，均以上方为基本方，症状很快改善，心率迅速提高，其间因期前收缩频繁，加入苦参30g而迅速控制期前收缩，心率一直保持在60～70次/分钟，自觉一切良好，乃在医院煎袋装汤药数剂，随身携带上青城山浏览，一日上下山步行4～5公里，未发生任何不良感觉。察其精神佳良，舌质红活苔薄白润，脉不浮不乱，整齐而有力，两尺稍弱。效不更方，故仍以上方去麻黄、羌活，加玉竹15g，防其辛温燥热伤津；加淫羊藿20g，菟丝子15g，以温补肾阳。

9月29日复诊。此前每半月复诊1次，病情稳定，心率维持在62～78次/分钟，以前方去附子加入巴戟天20g，又服10余剂后减细辛为5g，病情似稳定。其间发生期前收缩一次，加苦参30g则被控制。乃以右归丸以巴戟天易附子，加细辛5g通阳气。嘱其逐步由3日2剂，减至2日1剂，3日1剂。未更方，观察到2001年1月，病情仍然稳定，嘱其逐步撤药。

【治验思路解析】患者服药以后，脉证逐渐恢复正常，状似平人，乃阳气通达，寒气已去，气血和畅之征。然而，这是患者一日一剂汤药，未曾一日停药的表现，若骤然停药或更方，其病必定反复。经验指出，巩固之道，只逐渐减少方中温通阳气之药，并逐步加入温补肾阳之药，到全部转向温补肾阳，才能达到巩固目的。此种“减少”或“转向”的标准是：保持心率在60～70次/分钟。因此，中医临床才会有“效不更方”一语，颇有道理。

笔者由此感慨，有些西医束手无策或西药药物治疗鞭长莫及的病证，中医并非不能创造“奇迹”，但关键在于治疗时长，病人能够全力配合，很多慢性疾病或危重证，中医具有良好的治疗优势，但请给中医时间和治疗空间。

【脉案】李某，女，57岁，干部。1993年3月10日初诊。

病史：曾为运动员，一直心动缓慢，不任训练而改行。1987年7月，因头晕、心慌等不适经本市某医院心电图、超声心动图等检查，诊断为“病态窦房结综合征”，患者拒绝安置人工心脏起搏器，心率45次/分钟左右，常服阿托品制剂等维持。

刻诊：心率45～50次/分钟，心悸、心慌、心前区闪电式刺痛，有频死感，头晕，眼花，耳鸣，畏寒冷，乏力，二便如常。察其形体瘦长，精神欠佳，面色苍暗少华，少气懒言，舌质淡苔白润，脉迟沉细涩而弱。

辨治：阳虚气弱，兼寒凝血瘀。以温阳益气，活血散寒治之。方用麻黄附子细辛汤、桂枝甘草汤、生脉散合方加味。

处方：麻黄6g，制附子20g（先熬1小时），细辛5g，桂枝15g，炙甘草5g，红参15g，五味子12g，麦冬20g，黄芪40g，丹参20g，当归15g。浓煎，每日1剂，服4剂。

3月18日复诊。上方服4剂后，患者自觉症状显著减轻，又自动多配2剂服用。目前心率增至60～65次/分钟，自谓如常人，诊其脉率正常，脉势已无涩弱之象，是阳气渐复，寒瘀已去，乃用右归丸大补肾中元阳，以图巩固疗效。

处方：熟地黄20g，山药20g，山茱萸15g，枸杞子15g，菟丝子15g，鹿角胶20g（烊化），杜仲l5g，肉桂15g，当归15g，制附子20g（先熬1小时）。浓煎，初每日1剂，渐至2日1剂、3日1剂，后间断与服，并嘱坚持适当活动。随访至1994年6月，病情稳定，后随其子移居北方。

【治验思路解析】上方麻黄、桂枝、细辛辛通阳气，虽有散寒发汗之弊，但与生脉散、黄芪等配伍，散中有收，收中有散，相反相成，经用以治疗本病多例，未发生大汗淋漓者。但麻、辛之类毕竟发散耗气不可久用。故症状改善后即改用右归丸补肾中元阳，以温养心阳，从本图治。临床观察到，若出现严重窦性静止、快-慢综合征，中医治疗往往难以取代人工心脏起搏器的安置，值得进一步研究。