细辨膀胱蓄血，桃核承气汤治膀胱三角区炎案

《伤寒论》关于太阳表不解，邪气随经入腑，波及膀胱形成蓄水、蓄血二证，前者用五苓散治疗，后者则随蓄血轻重，方用桃核承气汤，抵当汤或丸等。论中124条“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”以及125条“……身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”均是蓄血重证，所以有身黄、如狂、少腹硬满等症状，并以小便利与不利而同蓄水证相鉴别。论中126条“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”则是为蓄血轻证而设，所以少腹满而未硬，且无身黄、如狂等症状。

众所周知，仲景遣词用句十分严谨，因此郭老认为，仲景对蓄血重证用抵当汤言“主之”，意味着是最适当的首选方，而对蓄血轻证用抵当丸则言“宜”字，表示可供选用但不是最适当的方剂。既然对于蓄血轻证的治疗没有最适当的方剂，不如多一个选择，所以不再言“主”，而用了“宜”字，并在《伤寒论》第106条提出“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”这时所说“外解已”，是如狂等症状消除，只剩下“少腹急结”但未硬满，说明仍属于蓄血轻证。然而桃核承气汤证没有提及小便利否，这说明蓄血轻证的主证是少腹胀满，而不在乎小便利与不利。此外，对发狂、如狂等症状应活看，与论中所言烦、烦躁、心烦、谵语等性质是一样的，都是热邪引起的不同程度的广义的烦证。当少腹硬满的蓄血重证时，病人只表现为烦躁、心烦等而未达到如狂、发狂的程度者，亦当作如是观。

郭老从多年的临床中观察到，少腹者，包含膀胱之室。故凡有少腹急结、硬满症状者，其病皆涉及膀胱，而膀胱之病也多表现少腹急结、硬满等症状。故其认为，以少腹急结为主症的膀胱三角区病变，当属膀胱蓄血证范围，且多为瘀久化热之患，并非常辨的膀胱湿热，这种病证运用西药抗生素或中药清热利湿之剂，往往效果不佳，而宗久病入络之义，用通下瘀热、凉血活血法，旨在祛除络中瘀热，则收效显著。然而，仲景书中只对膀胱蓄血蓄水作过辨别，临床上常见的膀胱湿热与膀胱蓄血证极似，如何辨别，则未涉及。郭老常说，读经典，重在思考，对书中所论要思考，书中未论之处，则当根据临床反复琢磨总结，他认为膀胱蓄血与蓄水之辨别在于小便利与不利，而膀胱蓄血与膀胱湿热之辨别，则在小便清与黄。试举验案一则，以示其用。

【脉案】胡某，男，33岁。1998年7月15日初诊。

病史：自诉2年前突发尿频尿急，西医诊为“尿路感染”，用抗生素注射而缓解。此后反复发作数次，均以抗生素加中药而好转，似未根治，常有轻度腰胀痛及小腹不适感。10天前再度复发，住市某医院诊治，尿常规、尿培养及B超检查均正常，并排除前列腺炎症。膀胱镜提示：膀胱三角区炎。曾用抗生素和中药石韦散、知柏地黄丸和金钱草等，效果不明显，前来求治。

刻诊：小腹连及尿道有急胀烧灼之感，颇为痛苦。小便频急，尿色清，大便干结难解，口苦口干，但身无寒热。察其形体偏瘦，面色萎黄，痛苦病容，舌上有瘀点，苔薄黄而干，脉沉细。

辨治：此为病久入络，瘀久化热，瘀热积于膀胱所形成之膀胱蓄血证。腑以通为用，以通下逐瘀法治之，用桃核承气汤加减。

处方：桃仁15g，大黄6g，芒硝10g（冲服），桂枝12g，牡丹皮15g，车前子5g，枳壳15g，生甘草6g，赤芍15g。每日1剂，服3剂。

7月19日二诊，自诉大便通畅，每日泻下3～4次，自觉舒畅，下腹及尿道胀、烧灼，尿频急及胀痛均已消失。尚有疲乏之感。舌干少津，瘀点色淡，脉沉弱，是瘀热去而气阴有亏。惟恐余邪残留，嘱上方再服2剂后，改以知柏地黄丸善后。随访至半年后，未见复发。

【治验思路解析】案中患者，尿频急作痛，并有明显灼热感，初看极易以膀胱湿热辨治，故前医多投清热利湿之剂；或也有医者以其形瘦面萎，苔干脉沉为要辨为肾阴亏虚兼夹湿热，均不离湿热二字。但该患者虽有小便频急但尿色清白，若是膀胱湿热岂有尿不黄赤者，加之舌上瘀点，进一步证明有病久入络，血脉瘀滞之理。瘀久则化热，瘀热积于膀胱，气化不利，故见小腹连及尿道急结烧灼等症状。膀胱居下焦，下焦瘀热盛，故其大便干结。如是分析，其膀胱蓄血瘀滞方为其主要矛盾，膀胱之热也因瘀郁日久所化，热伏于血分（阴分）。既无发狂、谵语等症，自属蓄血轻证；腑以通为用，再结合仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇中对于瘀血日久，郁而化热，伏于阴分的治疗大法为“当下之”，自当以通下逐瘀为法，方选桃核承气汤。方中大黄苦寒泄热，通下逐瘀，为涤荡下焦瘀热之要药；芒硝咸寒软坚，助大黄通腑泄热，开张通路，使邪有所出；桃仁辛润，破血逐瘀，擅解小腹急结；用桂枝之辛通而不在解外，因辛能行气，气行血行，以助桃仁破血以清除络中瘀滞之用；生甘草既具清火解毒之义，又可调和药味。佐加枳壳行气，则是助大黄推荡之功；赤芍、牡丹皮凉血活血，擅清血中瘀热；车前子擅利血中邪热。药味不多，针对性强，旨在抓住久病入络之病机，祛脉络中瘀热，故收效显著。

还需值得一提的是，郭老治疗此患，分阶段、分轻重论治的思维，对临床疗效也是至关重要。一者，患者体瘦面萎，舌苔薄干，脉沉细，确也存在肾阴虚之征，但细察四诊资料，瘀热之实更为主要，膀胱有瘀热蕴积，若贸用滋阴补肾之品，则易闭门留寇，因此郭老先投桃核承气汤除其瘀热之实，再以知柏地黄汤补其肾阴之虚，有主有次，有先有后，是为要义。二者，病机的轻重直接影响选方用药的准确性，病重药重，病轻药轻，不可不知。虽明确了患者为膀胱蓄血证，但轻重何如呢？又如何明确轻重呢？自然还是当从四诊辨析。结合仲景《伤寒论》原文，知其尚未出现狂躁之症，说明尚属蓄血轻证，自然不需用到水蛭、土鳖虫等虫类药峻逐瘀血，而宗仲景指示用桃核承气，不仅直中病机，还切中病情轻重程度，自然更能取效。