顽固性呃逆案

【脉案】李某，女，54岁，干部。1998年3月3日初诊。

病史：患者多年糖尿病，长期每天自注胰岛素维持，又有高血压病，每天必须服降压药，同时有高血压心脏病、冠心病时发心绞痛，血脂偏高，血液比黏度也高，还有慢性胆囊炎，时发关节痛风，每天服用药物有6种之多。2年前出现呃逆，开始较稀疏，继则越发越频繁，初服西药镇静剂或中药有效，久之则中西药效果均不明显，西医认为“神经性膈肌痉挛”，做心理疏导也无效果。近来越发严重，以致晚间因呃逆而失眠，而胃镜及B超检查无阳性发现，出示中药处方一叠，不外丁香柿蒂、旋覆代赭、膈下逐瘀、黄连温胆、桂附理中等方加味化裁，有的略有暂时减轻，大多罔效。曾针灸治疗亦未能中止呃逆发作。

刻诊：患者频频呃逆，几天无休止，以至晚间不能入眠，胁下腹壁因呃逆牵拉作痛，从不呕吐、泛酸，口中和，能进食，但不可过热过凉，过则呃逆更甚，同时还有胸闷窒塞时而隐痛之感，心累气短，乏力，常自汗，膝关节酸痛，二便尚可。察其形体肥胖，腠理疏松，情绪抑郁，痛苦面容，面色淡白少华，呼吸平匀，其呃逆有声低微而不高亢，舌质胖淡两边有瘀点、苔灰白厚润，脉沉而细。

辨治：本例病情十分复杂，其心累气短、呃声低微是气虚之象，而情绪抑郁又夹气郁；其胸痛有定处、舌有瘀点为血瘀之征，而胸闷、体肥、舌胖又夹痰湿。从整体观之，其气虚为本，气郁血瘀夹痰浊为标，为本虚标实之证。但当务之急为呃逆所苦，详辨其呃逆之因，当为风痰瘀三气相合所致。盖“风以动之”“善行数变”，肝风夹痰瘀，郁久不解，深入络道，引起时时呃逆，而与风痰瘀所致手足痉挛同理，此亦即叶天士所谓“久病入络”之机。目前之治疗，当顿挫呃逆，然后再治其虚。用平肝息风、豁痰通络法，以通络三虫药合芍药甘草汤、旋覆代赭汤化裁。

处方：全蝎12g（水洗、同煎），僵蚕、地龙、制天南星（先熬1小时）、法半夏、旋覆花（布包）、酸枣仁、丹参各15g，白芍40g，赭石30g（布包），石菖蒲、甘草各10g。每日1剂，分3～4次服。

1周后，患者复诊，叙述上方颇效，第1剂服下即明显减轻，当晚安然入睡；第2剂服完呃逆停止；又服完2剂，胸闷胸痛等症状也有所缓解。乃转用针对气虚血瘀夹痰湿的病机，以治疗其冠心病、高血压诸疾。

【治验思路解析】呃逆乃胃气上逆动膈而成。此病在《内经》《金匮要略》乃至《诸病源候论》中皆称“哕”，直到元代《丹溪心法·呃逆》指出“古谓之哕，近谓之呃”。其致之由，多责之脾胃，尤其是饮食、情志、寒热等引起胃气上逆动膈为多见，古今文献中尚未发现因肝风内动致呃逆的记载。然而，郭老认为将频频之呃逆视为肝风内动、络道受阻，与肝风内动所致之手足痉挛同理，虽为古书所未记载，但按肝风内动治疗的呃逆患者至今已有10多例，其中不乏多年呃逆的顽固性病例，将柔肝缓急的芍药甘草汤与顺降胃气的药物合用，均获较好疗效，足资为呃逆存在肝风内动证型提供依据。此外，郭老还观察到肝风内动引起呃逆大多见于高血压患者，二者是否有其必然联系，留给后贤探讨，录上案于此以备稽考。