阳明热盛也恶寒，守法守方白虎痊

众所周知，现在论及阳明气分证，多以大热、大汗、大烦、脉洪大或兼大渴为其主症，鲜少提及恶寒之症。但仲景在临床中观察到，阳明初感外邪，病在气分，阳气内郁，邪热尚未发散，也有一时性不发热而恶寒者，或发热恶寒兼见者，必待邪热蒸发，则恶寒自罢。故其在《伤寒论》第183条云:“病有得之一日，不发热而恶寒者”，是指阳明病初起有短暂的恶寒症，迅速呈现典型的阳明病候。184条云：“始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也”。仲景早有明示，阳明病初期，或见发热，或不发热，也常有恶寒征象。但现在却常为临床所忽视，何也？郭老认为，病人每多于恶寒或寒战之际前来就诊，容易因恶寒之症被辨为太阳伤寒。因此，明确辨清太阳表证之恶寒与阳明初期之恶寒，对于临床至关重要。若属阳明初期恶寒误用发汗解表，必定更伤津液，助长热势，促使邪气迅速内传；属太阳表证恶寒误用寒凉清泄，使表邪遏郁，不得外解，也会使病情恶化，有的造成变证、坏证，绝对不能混淆。

关于两者的辨别，清代柯韵伯在《伤寒论注·阳明脉证》中的见解是：“本经受病之初，其恶寒虽与太阳相同，而无头项强痛为可辨。”实践证明，太阳表证或阳明热盛头痛都是常见症状，而项强一症不仅阳明病少见，即使太阳表证也并非必见。显然，把有无头项强痛作为辨别太阳表证与阳明初期外证的指标，完全是从条文所列症状的对比中得出来的，而与实际情况并不符合。郭老从长期临床观察中可见，其发病之初不发热而恶寒，或发热恶寒并见，属于阳明病者，必具下述三条之中的任何两条：第一，热势高。病人恶寒或寒战虽不自觉发热，或扪之亦不甚热，但体温测量已是高热。第二，烦躁，脉滑。病人外证似无热候，但烦躁不宁，脉滑数疾，为内热暂未外蒸之象。第三，亡津液。这是阳明病的主要后果，即使病之初期也较显著，一般从舌象、二便和口渴与否去辨识：阳明之证，虽有恶寒，但舌红苔干，小便黄，大便结，口渴喜饮；太阳伤寒，恶寒之外，也常发热，但舌淡苔薄白，小便清，大便不干，口多不渴。对于是否亡津液的辨识，不仅有利于进一步明确伤寒恶寒和阳明恶寒，还是取得疗效及预后转归的关键。因津液存亡表明正气的盛衰。津液存，其病虽重不险；津液亡，其证虽轻实重，而且通常是病势传变、转归的条件。故《伤寒论》中有“津液自和”则自愈，以及“此亡津液，胃中干燥因转属阳明”等语。今举郭老临床验案两则讨论如下。

【脉案】刘某，女，74岁。本市成勘院家属，1977年6月2日初诊。

病史：患者农村妇女，素体坚健，虽年过古稀，尚能操持家务，从事一般活动，因探望子孙前来已1个月余。2周前夜半突然发生腹痛，就近去省医院急诊，查白细胞12 000/mm3，当时医生初步诊断为“胰腺炎”“胆道感染”，用阿托品、庆大霉素并服中药治疗。次晚又痛，连续两次去原医院急诊，仍用上述药物治疗。此后连续注射庆大霉素十余日，腹痛有所缓解，但未尽除，时轻时重。突于本日午后4时许，恶寒发热，自测体温高达39.6℃，自服常备之“解热止痛片”1次，汗出，体温下降。不到一时，体温复升至39.2℃，乃邀郭老到家急诊。

刻诊：高热不下，卧床倦怠，神情清楚，自诉头眩晕，一身不适，口不欲饮，不思饮食，腹中隐痛，轻微作胀，查其腹部柔软，并无板实、压痛之感觉，未曾呕吐，舌质鲜红，光剥无苔，而脉滑数。

辨治：初诊当时断为里有气郁，复遭风热外感之证。拟银翘散、四逆散原方合用，嘱其急配淡煎，夜二日三与服。次日午后8时前往复诊，热势更高，体温40℃，汗出，且午后有寒热往来之状，微渴，心烦躁，已3日未解大便，舌质鲜红，光亮无苔，脉洪数，腹中隐痛如前状。知前日误将阳明之热辨为风热表证，拟重剂白虎汤加味。

处方：石膏45g，知母12g，粳米12g，甘草6g，柴胡18g，板蓝根24g，北沙参30g，枳实9g。2剂急煎，每3小时服药一大杯，日夜服，并嘱每4小时测体温1次，作好记录。

次日午后8点30分前往三诊，已服完2剂，得知昨晚午夜2时开始退热，今晨热尽，体温36.5℃，全天没有回升，大便已解，腹中不痛，知饥欲食，舌上生一层薄白苔，舌质正常，并云退热时微微汗出。观其脉静身凉，精神气爽，乃以竹叶石膏汤加谷芽去半夏，生津养胃，作善后调理。3日后走访，病人已痊愈，正在从事家务劳动。

【治验思路解析】此案初诊据其发热突起，伴有恶寒诊断为里有气郁，复遭风热外感之证，投辛寒透表之银翘散加味。银翘散虽性凉可解热，但病者热在阳明之里，非在太阳之表，故走表之银翘散无以解病患之热。里热未解，自然热势渐张，故隔日高热加重，乃知前日不识其恶寒为阳明病初起之一时性表现，误作表证当解表处理。《伤寒论》第4条明训“脉数急者，为传也”，病人脉滑数为里热盛，其舌象是津液已伤之典型征。前日误投解表之剂，更伤津液，故热势更甚，大有阳明气分之热将入腑内结之势，其往来寒热表明邪气初犯少阳之域。幸好是投辛凉解表剂，若是麻桂辛温之品，必成坏病矣。故用白虎汤清泄阳明邪热而生津液，因舌苔光红无苔，再加沙参助知母以救津液，加柴胡枢转少阳，加枳实导行腑气，旨在使上焦得清，津液得下，腑气通行，热去津回。如此配合，切中病机，一战毕功。由此可见，临床辨证不仅辨病性寒热至关重要，病位也是病机要素之一。现在中医临床较为重视脏腑经络定位，以之为常用辨证方法，忽视了《伤寒论》所创六经辨证定位，其实诸种辨证方法，如仲景的六经辨证、脏腑经络辨证，温病学派的三焦辨证、卫气营血病证，无不在强调病位对中医辨证的重要性，无论哪种方法，当根据病情需要选用，不应厚此薄彼。

郭老进一步指出，凡体温在39～40℃，称为高热；体温超过40℃时，称为超高热。中医将发热分外感发热和内伤发热两大类。就高热而言，多为外感引起，其特点是发病急，病程短，传变速，临床可见体温骤升、寒战、身灼热、烦渴、脉数等症，初中期多属实热，后期常有气阴损伤。至于内伤发热，则起病较缓，病程长，热势不高而多间歇或波动无常，其热多为虚热，或本虚标实之证。柯韵伯《伤寒论注》有“发热以拒邪”之说，认识到发热是人体抗拒病邪的反应。但发热必耗气阴，尤其是高热最易伤耗气阴津液，甚至炼津为痰，迅速酿成入营血、陷心包、阻心窍的病变。所以，凡高热病人，除审证求因，从本论治之外，适当采取对症治疗，暂退高热以治标防变也很必要。因此，方中石膏具有良好退热作用，因此重剂投之以资对症。

此外，在临床上经常发现服白虎汤加柴胡、枳壳之类，治疗阳明热盛，不用硝、黄泻下而大便通利，腑气畅行，此种情况，即仲景所谓“上焦得通，津液得下，胃气因和”故也。本案邪热已涉阳明之腑，但无谵语及满、坚等证，断其热而未实是正确的。只有腑气通畅，邪热排解，其每日午后之低热才能消退。