真武汤治心房间隔缺损

郭老多年临床，积累了丰富的治疗心血管疾病的经验，笔者侍诊老师左右时，常见老师治疗心力衰竭，表现为心悸、气短、浮肿，或阳虚欲脱等证，以温阳化气行水的方法治之，每获令人叹服的疗效。患者初诊之时，或为卧床的住院病人，或由家人轮椅推送或多人搀扶至诊室就诊，全身浮肿，动则心累、气喘，气弱游丝，脉微欲绝，随时让人感觉有气难再续之感；且此类患者，或处住院急救之中，或常服多种西药，大把进药，病势危险。但随着中药渐进，患者逐渐可以独自就诊，说话不再断续难明，精神、面色、脉象等也逐渐恢复，病情由危转安，不能不让人折服于中医的神奇疗效，印象颇为深刻。

所谓温阳化气行水，主要是温心脾肾之阳，以暖化膀胱之气，使水邪从小便而出。此即张景岳所云：“膀胱藏津液，气化则能出。所谓气化者，即右肾命门真火也。火衰则不能蒸动肾之关门，而水聚焉……以阳主开也。”

再究温阳化气行水之代表方，自当首选真武汤，因其既能温阳化气行水，又能强心，乃治少阴心肾阳虚，水液失调，水湿阻滞三焦之常用方。少阴阳虚，有阳虚不能化气、阳虚不能化血、阳虚不能化津、阳虚不能化精四类病变。真武汤所治病症之机理，以阳虚不能化津的水液代谢失调为主。其阳虚不能化气之心阳亏虚、表卫不固、筋脉失温也较为常见，阳虚不能化精的证象亦不鲜见。本例属阳虚不能化津，阳虚不能化气，兼而有之。《伤寒论》第82条谓：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地，真武汤主之。”病在表而里阳素虚，发汗后里阳愈虚，则火不制水，正如柯琴所谓：“坎宫之火用不宣，则肾家之水体失职，不润下而逆行”，水湿上犯清阳则眩晕；太阳之表阳以少阴之里阳为基础，里阳亏虚，则表卫不固，故病人平素自汗。予真武汤既温阳以行水，又温阳以化气，津气两顾，则眩晕汗出皆止。若患者年事偏高，或脉象沉微，常加人参补益元气，合附子以振奋阳气；若水肿明显，常加泽泻、桂枝寓五苓散汤结构，增强化气行水，导浊阴下行之力；若唇绀舌紫，脉道瘀阻，常加丹参、桂枝、红花之类，活血通脉；若偏脾阳虚者，常合桂附理中汤或补中益气汤为主；总以阳虚水停为辨证用方依据。服用上述温阳方药后，有时可出现微热、汗出、口渴思饮等阳气回复的征兆，也有出现腹泻肠鸣等阳动阴消的证候。只要小便增多，就当守方不变，切莫误认热邪滋生，妄投苦寒。

【脉案】黄某，男，62岁，和尚。1994年1月9日初诊。

病史：患者长期存在先天性心脏病，心房间隔缺损，未作手术治疗，继后又出现完全性右束支传导阻滞、频发室性期前收缩，因心功能不全发生浮肿，曾多次住院治疗。

刻诊：全身浮肿，下肢肿甚而厥冷，按之如泥，心悸、气短殊甚，不能行走，甚至无力完成洗脸、穿鞋等劳作，胸闷胀作痛，咳嗽痰少，头晕，自汗出，不欲食，腹中痞满，小便少。察其面色苍暗，精神萎靡，唇甲青紫，语音低而断续，舌质紫暗苔薄白腻，脉呈屋漏之象。

辨证：阳衰阴盛，寒凝血瘀，气虚欲脱，病势危险。治以温阳益气为主，兼利水活血，方用真武汤、生脉散加味。

处方：制附子20g（先熬1小时），茯苓20g，白术20g，白芍15g，生姜20g，红参15g，五味子12g，麦冬20g，北黄芪60g，桂枝15g，丹参20g。浓煎，每日1剂，服4剂。嘱低盐饮食。

1月14日复诊。浮肿尽消，仅见足踝部尚有轻度浮肿，能下床在室内行走，小便量增加，诸症缓解，舌质紫苔薄白润，脉缓细沉而结代，参伍不调，未见屋漏之象。是气阳回复、阴寒消退之征，上方减黄芪为40g，茯苓、白术为15g，继续与服。治疗观察2个月余，过程中浮肿两次反复，加重黄芪为60～80g，茯苓、白术各20g，则尿量增多，浮肿又消退。惟脉象结代而参伍不调，始终如故，表明病根未除。

【治验思路解析】本案证属本虚标实，本虚乃心肾阳虚为主，标实为水瘀互结，痹阻心脉。治宜温阳益气，利水活血。方中附子上温心阳，下壮肾阳，合桂枝、红参构成温补心肾的结构，为阳虚之本而设；而因“阳虚为气虚之甚”，既然病已至阳虚程度，必然包含气虚，故用生脉散加黄芪、白术益气，为气虚而设；真武汤中之生姜、白术、茯苓分利水湿，通调三焦，为水停而设；桂枝兼能活血通脉，合丹参活血化瘀，畅通心脉。全方合用，构成温阳化气，气血津液并调，但以温阳益气为主的结构。此案遣方用药，展示了调理脏腑功能，调理气血津液之畅通的配伍思路，可资后学揣摩。

此外，在危急重证中，脉象的揣摩常具有重要的临床意义，尤其对于怪脉、异脉，更需高度重视。如案中所见屋漏脉（七怪脉之一。脉搏很久才跳动一次，且间歇时间不匀，慢而无力，如屋漏残水，良久一滴，多为胃气营卫将绝之候）与虾游脉（七怪脉之一。脉在皮肤，如虾游水，时而一跃而逝，须臾复来，其急促躁动如前，为孤阳无依，躁动不安之候），皆因心力衰竭时心排血量严重不足，几乎未能激起外周血管搏动所致。从中医宏观辨证观察，虽然两者都是气阳虚极、瘀血浊水阻滞所致，但虾游脉多有阴盛格阳、虚阳外越的表现，而屋漏脉则是阴寒凝结比较突出。在治疗上，二者都以大力温阳益气为主，不过前者注意“通阳”以除格拒，后者注意“散寒”以解凝结，略有不同而已。