薯蓣丸如何恢复气机之升降

用上述药物则已可达到扶正祛邪的目的，与病机之正虚感邪已可对应起效，为何还要加桔梗、杏仁、白蔹？历来《金匮要略》教材对此3味药的解释更是模糊不清。其实，在上述药物扶正祛邪基础上，又再加入这3味药，正是体现了张仲景作为医圣的高明之处。正虚感邪，治当扶正祛邪，作为一般医生，这等道理自不难明，但正虚邪侵还会导致气机的升降出入发生异常，则非中工可以明了。由于正虚邪侵，人体气机必然会发生升降出入的紊乱而加重病情，所以临床上常见一些正气虚的病人兼见腹胀，胁痛等见假实见症，所谓“因虚致实”也，因此仲景在方中加入桔梗合柴胡之升，白蔹合杏仁之降，以恢复气机之升降出入，如此才可谓治疗正虚感邪的完整治法，才不会导致“虚不受补”的现象出现。这种先考虑到正虚邪侵会导致气机升降出入发生异常，而加入调理气机之品的治法，正体现了仲景“上工治未病”的思想。

由于此方兼顾全面，因此在临床运用时，可根据患者具体情况及正虚邪侵的侧重，灵活加减运用。如偏于正虚，又当明辨气血阴阳虚损的侧重点，如气虚为重，则四君子汤可加重剂量使用；如阳虚为主，则可加重干姜用量，减小麦冬、干地黄等用量，或再加上附子温振阳气；如血虚为重，则重用干地黄、芍药、当归、阿胶、红枣，还可根据气血互生的理论，加黄芪配方中人参益气生血；如以阴虚为主，则可重用麦冬、阿胶，轻用干姜或去干姜之燥。如久病入肾，导致肾虚，则可于方中加上杜仲、菟丝子平补肾气。

倘若偏于邪侵，则可根据感邪不同，加减运用。如偏于风寒之邪，则可重用桂枝，还可加荆芥、羌活等祛风散寒；若偏于风热入侵，则轻用桂枝，加金银花、菊花疏风清热；若湿邪为患，则去阿胶之滋腻，加薏苡仁、苍术燥湿和中；若为感受燥邪，则可加重麦冬用量，并加芦根、玉竹以润燥生津等等。

仲景制方之妙，可见一斑，为后世叹为观止，而只要掌握了仲景制方之法度，则可于临床中活用经方，对提高临床疗效大有裨益。

薯蓣丸全方立足于补益脾肾，现代研究已证实，该方能明显增强患者体质，可广泛运用于临床慢性虚损性疾病，如肺痨，癌证术后、化疗、放疗后调理，正气虚衰反复患病或体质瘦弱等，而郭老临床最喜用之治疗血液系统疾病。

所谓血液系统疾病包括，多指与骨髓造血功能异常有关的疾病，或一些遗传性的血液病，如骨髓增生异常综合征、蚕豆病（葫豆黄）、遗传性球形红细胞增多症、过敏性紫癜、原因不明性巨球蛋白血症、继发性血小板减少性紫癜、原发性血小板减少性紫癜、白细胞减少症（粒细胞缺乏症）、阵发性睡眠性血红蛋白尿、自身免疫性溶血性贫血、溶血性贫血、地中海贫血、单纯红细胞再生障碍性贫血、再生障碍性贫血等。中医学认为，肾为先天之本，藏精、主骨、生髓，“而血即精之属也”（《景岳全书·血证》），故“精血同源”。既然血液系统疾病或为先天遗传所得，或为骨髓造血功能异常所致，自然与肾精亏耗关系密切。而且这类疾病，多病久不治，穷必及肾，更加加重肾精亏损，使精以化血的功能低下，而形成中医的精亏血虚证。故精亏血虚证通常是血虚的深层次发展，其证候表现除血虚本证的脉症外，肾精亏虚的各种症状比较突出，如腰脊软乏，性欲减退，阳痿，女子月经停闭，多尿或夜尿多，尿比重下降，或有蛋白尿等。中医还认为，脾为后天之本，气血生化之源，先天有赖后天不断充养供给，因此，治疗血液系统疾病除了重视填补肾精外，补益脾胃，助其健运也是极为重要的，因为如果脾胃不能健运，不仅不能助养先天精血化生，所食药物也好，食物也好，都无以化源成气血，精亏血虚也难恢复。因此，郭老治疗这类疾病，常用《金匮要略》薯蓣丸为方，脾肾双补，气血津精兼顾。若兼阴虚，见口咽干燥，手足心热，时时冲热，脉细数等症状，当以脾肾双补，填补精血，配合滋阴补肾，常配张景岳的左归丸（生地黄、山药、山茱萸、枸杞、龟甲胶、牛膝、鹿角胶、菟丝），于“阳中求阴，阴得阳升而源泉不绝”；若偏阳虚，症兼畏寒神怯，四肢不温，脉沉弱等，则当结合温阳补肾之法，配用右归丸（肉桂、附子、菟丝、杜仲、鹿角胶、熟地黄、山茱萸、枸杞、当归），于“阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”；若全血减少，精亏严重，常酌加黄芪、鹿茸、龟甲胶、鹿角胶、黄精之类，大补精血；如若患者服药后有腹胀满之感，是大队滋补碍脾之故。常加砂仁、炒谷芽运脾醒脾。如此选方用药，多能力挽救劣势，甚至摆脱激素的服用依赖，兹举一验案如下。

【脉案】曾某，女，41岁，大学教师。1991年6月20日初诊。

病史：半年前患者因头晕、乏力、月经过多等症去某医院检查，发现全血细胞均减少，疑为“再障”，因拒绝做骨髓检查而未明确诊断。曾服维生素B6、B12及铁剂等无效而来求诊。

刻诊：出示昨日检验报告：白细胞2.2×109/L，血小板41.5×109/L，血红蛋白70g/L。自诉头晕、乏力、耳鸣、眼花、心悸、气短、少食、失眠、记忆减退、牙龈易出血、腰脊软弱乏力、手足不温、畏寒少神、月经期正常但量多。查其形体偏瘦，面色萎黄少华，精神不佳，四肢皮肤散在性紫癜，唇甲淡白，舌质淡苔白润，脉沉细无力。

辨治：此乃肝血不足，脾气亏虚，进而导致心血失养，肾虚精亏，夹瘀为患。当大补肝脾兼补肾填精活血治之，以薯蓣丸加减。

处方：怀山药30g，党参30g，白术20g，红枣50g，茯苓15g，干姜10g，炙甘草10g，神曲15g，桂枝5g，柴胡10g，当归15g，川芎15g，白芍15g，生地黄15g，麦冬20g，东阿阿胶15g（烊化），北黄芪30g，制何首乌30g，鸡血藤30g，枸杞15g，鹿角胶15g（烊化），补骨脂15g。3日服2剂，浓煎。

7月2日二诊：查血小板78×109/L，白细胞3.5×109/L，血红蛋白85g/L。自诉此次月经较上次量显著减少，精神好转，诸症均有所缓解，不仅不恶寒，反觉心中热，手足心热，自测体温正常，四肢紫癜颜色变浅，未见牙龈出血。舌转红润，苔薄白，脉沉细，较有力而略数。此时患者胸中热，手足心热，脉数等是阳气回复的佳兆，考虑到方中干姜、桂枝、补骨脂等久用有辛温燥热之弊，故去之，其余无增减，原方继续每日1剂与服。

7月28日三诊：血小板110×109/L，白细胞4.5×109/L，血红蛋白115g/L。面有华泽，精神好转，紫癜消失，舌红活，苔白清洁，脉细。以原方4剂煎膏为1料，1料约服半月，嘱服2～3料巩固疗效。

【治验思路解析】本例患者疑似以贫血为主要表现的“再障”，属中医“血虚”范围。但血滋生于脾，藏化于肝，而本源在肾。一般的血虚，多以肝脾虚损为主要病机，补脾养肝即可；而久病“再障”之血虚，更深一层，必于脾虚不能化生气血，肾精亏耗不能充骨生血，由于脾肾精亏，不能“归精于肝而化清血”（《张氏医通》），故全血细胞降低，以血小板为甚，非补肾填精，促其精以化血，则难毕其功。补肾气、温肾阳，草木之品就能收效，而填精、补髓则非血肉有情之物不可，薯蓣丸中自有阿胶填补精血，再加入鹿角胶更能提高疗效。全方立足健脾补肾，填精补髓，脾胃运化有利，自能胜任滋补，诸药通力合作，故疗效满意。

此外，仲景在方后有注“一百丸为剂”的服药方法，说明薯蓣丸为慢性调理方，虽然改丸为汤，疗效倍增，但仍非速效之方，当长期服用，慢慢改善精血亏虚的病机，不可操之过急。由此还可见，在当时仲景已有了按疗程治病的思维了，不可不说是一大创举。