柴胡陷胸汤治自发性气胸案

柴胡陷胸汤即小柴胡汤合小陷胸汤而成，针对太阳少阳合病、太阳结胸证轻、少阳之证已具的情况，或言之为痰热结于胸胁的病机而设。小柴胡汤方证剖析前已详述，此不赘言。而小陷胸汤出自《伤寒论》第138条，原为小结胸而设：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。所谓结胸病云“小”，显然是相对结胸之“大”而言。从部位上看，小结胸证的结满紧实之象仅见于“心下”。不像大结胸证“从心下至少腹”，旁可波及胁下。“心下”只是胃脘部。从程度上看，小结胸证为“按之则痛”，不按不痛，且无按之石硬之感。不似大陷胸“痛不可近。”从脉象上看，小结胸证，脉浮滑，大结胸证，脉沉紧。脉浮为阳热盛，滑为痰，表现为气血流畅，阻滞不甚，见证还当见“舌红，苔黄腻”等。本证病机为痰热互结，停于心下，故治以清热、涤痰、开结，用黄连、法半夏、瓜蒌实组合而成小陷胸汤。方中瓜蒌实即今之全瓜蒌，其性甘寒清润，清热化痰，利膈，开胸中痰热互结，为本方主药；黄连苦寒清热；半夏辛温化痰蠲飲，二药配伍，具辛开苦降之性，能使痰热分消，辅佐全瓜蒌共起清热、涤痰，开结之功。三药合用，使痰热分消，而无结滞之患。临床运用此方，以咳嗽、胸胁疼痛或满胀、或咳痰色黄为主要临床见症，除常用于急慢性胃炎，支气管炎，心血管疾病中属痰热阻滞者，对于气胸证见痰热内结胸膈者也有较好疗效。

【脉案】唐某，男，46岁，农民。1999年3月2日初诊。

病史：10天前因受凉感冒咳嗽，未予介意。昨日忽觉心悸、气短，咳则右侧胸胁疼痛，有少量泡沫痰，右侧睡卧时感到胸胁疼痛，只能仰卧或左侧卧，渐觉体力不支，而来就诊。

刻诊：自诉一身酸软乏力，往来寒热，右侧胸胁苦满，心烦，口苦，咽干，咳嗽，有少量泡沫痰，气短，心悸较前几日更甚，咳嗽、喷嚏时右侧胸胁更痛，因而不敢大胆进行，大便正常，饮食不香。有长期吸烟史。察其形体偏瘦，精神不振，面色萎黄，口唇微紫暗，呼吸短气，呈抑制性咳嗽，咳时呈痛苦面容。察其右侧胸廓明显高于左侧，右侧胸廓语颤消失，呼吸音明显减弱，舌苔白而干，脉濡数。当即在成都中医药大学附院作CT检查（CT号：29126）：自发性气胸，胸腔积液（少量）、慢性支气管炎。再三嘱其住院治疗，患者因经济困难，坚持门诊中医药治疗。

辨治：少阳不和，痰热结滞，形成“悬饮”。治以和解少阳，辛开苦降、清逐痰热之法，取小柴胡、小陷胸合方与服。

处方：柴胡20g，黄芩20g，法半夏15g，泡参20g，炙甘草6g，黄连10g，全瓜蒌15g，生姜10g，红枣10g。每日1剂，每剂浓煎2次，日3夜1日与服。

3月8日二诊。上方服4剂，寒热尽除，精神好转，很少咳嗽，胸胁疼痛亦显著减轻，口苦、咽干等症消失，饮食知味，仍觉心悸、气短，扪其右侧胸廓仍无语颤，呼吸音未闻及，苔白润，脉细数。是少阳半表之邪已解，而半里之“悬饮”未除，但已折其转化之势，仍以小柴胡枢转气机，合小陷胸，葶苈红枣泻肺、瓜蒌薤白化裁，积极清逐痰热结滞，以除其根本。

处方：柴胡15g，黄芩15g，法半夏15g，泡参20g，炙甘草6g，红枣10g，全瓜蒌15g，黄连10g，葶苈子15g，白芥子15，茯苓15g，薤白15g，紫苏子15g。每日1剂，服4剂。

3月16日三诊。自觉心悸、气短大减，已全日上班工作（轻劳动），右侧胸语颤明显，呼吸音清晰可间，且较前平坦，但比左胸仍略高起。苔白润，脉细有力。原方继续，加谷芽30g，保胃气，与服4剂。

患者至4月16日，共服二诊方16剂，自觉已无任何不适，恢复原来的一般体力劳动工作。因其经济困难未再作CT检查。

【治验思路解析】本例病人为表热不解，与宿饮相合，内陷胸胁，结于少阳半表半里之位，形成“悬饮”之证。由于少阳病未解，故有寒热，口苦，咽干等症。其苔白而干，是痰热结滞之征；脉濡为正气虚，数则邪气盛，故其“悬饮”有向大结胸转化之势。然而，其邪不在表，非汗法能解；邪踞胸胁，不在胃脘，非吐法能除：其病偏上，又非急下之大陷胸汤等所能荡涤。故初诊以小柴胡和解少阳为主，略加小陷胸汤辛开苦降，实足遵循仲景“表解者，乃可攻之”的垂训。及至二诊，半表之邪已解，着重攻逐胸胁结滞之痰热，除续用小柴胡汤枢转气机之外，方中实际包括小陷胸汤、葶苈红枣泻肺、三子养亲汤、瓜蒌薤白半夏汤诸方之意，药味不多，但可谓集逐痰散结之大成，故疗效卓著。