小陷胸汤合葶苈红枣泻肺汤治包裹性胸腔积液案

因多种原因如胸膜结核、肺炎、胸膜肿瘤、肺部肿瘤等，产生胸腔渗出液后，很快就形成包裹的，通常被称为包裹性胸腔积液，证属《金匮要略》所言“悬饮”，中医治疗本病疗效肯定，常用方剂多为十枣汤之属。但郭老临床始终秉承仲景圣师治病当根据病机轻中重施治的原则，辨治胸腔积液自也不例外。他认为，既有液积胸腔，病机自有浊水壅滞胸腔，但若为轻证，多投小陷胸汤合葶苈红枣泻肺汤，重者则用控涎丹或十枣汤（重者若惧控涎、十枣力峻伤正，亦可先与小陷胸汤合葶苈红枣泻肺汤试治，若不效再施控涎、十枣猛剂）。治疗的基本方向明确后，再据寒热虚实略事加减即可。而辨别病机轻重的依据自然不能脱离临床症状，以以下症状体症为判别轻重依据：胸腔积液多少（少者为重；多者为轻）、胸廓膨隆高低（膨出低者为轻；高者为重）、胸痛轻重（痛轻为轻；痛甚或剧为重）、呼吸音是弱还是极弱（弱者为轻；极弱者为重）、伴随症状多少（轻者伴随咳嗽气促，时有咳痰，饮食二便睡眠等多调而正常；重者咳嗽气促明显、痰多，还常见呕恶，胃脘腹胀，饮食纳呆，大便不爽，小便短少等）；舌脉表现（轻者舌红或淡红，苔腻松活，脉滑或弦滑或沉软；重者舌质紫黯，有瘀斑，苔老而厚，苔质板滞，脉或躁疾不安或沉弱或涩而不利等）。此外，这类疾病常兼表证，若有寒热等表证存在，当宗仲师“表解者，乃可攻之”的原则，先解表，用小柴胡汤合小陷胸汤治之，再事攻伐浊水。不可一见浊水，只知泻水而不察是否表证存在。因为，如果表证不解妄下攻伐，很容易引表邪内陷，变生他证。

虽然中医治疗本病疗效较好，但也有一些包裹性积液，单用中药亦尚属奏全效，常可中西医结合治疗。郭老常言，对中医治病的疗效，必须客观评价，中西医各自有擅长的领域和阵地。如果把临床上的疾病按照中西医治疗疗效进行简单分类，可以分为四类，一类是中医治疗效果很好，西医治疗效果不佳的；一类是中西医治疗效果均较好的；一类是西医治疗效果好，中医治疗效果却不好的；还有一类是中西医治疗效果都不好的疾病。中西医都是当前的主流医学，应该各自发挥所长，在自己擅长的领域充分发挥优势，既不要认为中医不如西医，妄自菲薄；也不能认为中医包治百病，而不让患者接受适当的应该进行的西医治疗。这样客观的评价，当用则用，以病人的最佳治疗方案为施治原则，才是大医精神。

【脉案】蒋某，男，63岁，省地矿局干部。1994年7月20日初诊。

病史：患者2个月前在成都市结核病院做肺结核球手术后，又发现右下胸腔包裹性积液，一直服用利福平及其他西药未能解决，近日在该院X线照片检查，病情如故，于是要求中药治疗。

刻诊：自诉右侧胸胁疼痛胀满，于咳嗽、喷嚏时增剧，呼吸气短，身无寒热，轻微咳嗽有少许稀薄白痰，饮食佳，二便如常。察其体质偏瘦，面色苍白，呼吸短促，右侧胸廓隆起，语颤消失，呼吸音弱，舌质淡苔白厚滑，脉沉滑。

辨治：行气逐饮，以利升降。用小陷胸汤、葶苈红枣泻肺汤、香附旋复花汤合方化裁治之。

处方：紫苏子、陈皮、茯苓、法半夏、瓜蒌壳、葶苈子、香附、旋复花（布包煎）各15g，薏苡仁20g，黄连、红枣、降香各10g。水浓煎，温服，每日1剂。

同年9月9日复诊。患者持方回单位指定配方部配方，共服30余剂，症状逐渐缓解，于9月6日去市结核病院X线照片复查，报告胸腔积液消失，增生性粘连存在。在服中药期间，患者鉴于西药的副作用大而自动停服利福平等西药。目前虽有粘连存在，但无自觉痛苦，乃转入善后调治，用柴芍六君子汤收功。

【治验思路解析】本病乃水饮夹痰结滞胸胁，引起升降不利，其身无寒热，是仲景所谓“表解者，乃可攻之”之证。然还需考量患者是否耐攻，察其虽面色苍白，气短脉沉，有肺气本虚之征，但饮食、二便如常，精神尚可，说明正气并非大亏，尚可耐攻。而胸胀满痛，咳嗽咳痰，气促苔厚等提示邪标虽为标，但现阶段以标实为急，宗《黄帝内经》“急则治标”的原则，故郭老拟订了先实后虚的治疗方案，初诊以小陷胸汤化痰散结，开利肺气，合葶苈红枣泻肺汤泻浊涤饮，再配《温病条辨》香附旋复花汤宽胸理气，涤饮通络，将伤寒宗师仲景的方和温病大家吴鞠通的方较好地结合运用，发挥寒温并用的优势，即水饮者当以温化，但已然有热，自当清热，二者各司其职，各行其道，并不矛盾，也不会抵消作用，因为病机本有运用寒温合用的依据。效后急症得缓，再来调本，既然脾胃为生痰之源，运水之枢，调本必然立足于补益健运脾胃之气，故投六君子汤既补脾助运，又能化痰，加柴芍兼顾调肝，毕竟胸胁乃肝经所过之地，不可不察。