焦栀子利尿清热

急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是小儿时期最常见的一种肾病。临床以急性起病、水肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。本病多发于呼吸道及皮肤感染之后，尤其是溶血性链球菌感染之后。多见于儿童和青少年，以5～14岁最为多见，男孩多于女孩。急性肾炎病情轻重悬殊。轻者，可无明显临床症状，仅表现为实验室检查异常，单纯中医药治疗多能痊愈；重者则并发高血压脑病（邪陷心肝）、充血性心力衰竭（水凌心肺）及急性肾衰竭（水毒内闭），应当中西医结合救治。

根据本病临床表现，可归于中医“水肿”“尿血”范畴。急性期水肿按“阳水”及“阴水”分类当属阳水。本病的主要病因为外感风邪、湿热、疮毒，风、热、毒与水湿互结，导致肺失宣肃通调，脾失运化转输，肾失蒸腾气化，水液代谢障碍，水湿泛溢肌肤为肿，热伤下焦血络则为尿血。风性轻扬而亲上，风夹水湿热毒上攻头面故常见头痛、眩晕及面目先肿。发病早期若水湿热毒炽盛，正不胜邪，则可内陷心肝，蒙闭清阳，致抽搐、昏迷；水邪泛滥，上凌心肺，肺气闭阻，气滞血瘀，则致心悸、咳喘、发绀；水毒内闭，三焦壅塞，决渎无权，升降失司，则可致少尿、无尿、恶心呕吐。故急性肾炎重证亦可累及心肺。本病后期，多数病例恢复较快，部分重证病例或病程迁延者，或因湿热、热毒久恋，耗伤气阴；或病久入络，气血瘀滞不畅而呈正虚邪恋或虚实夹杂之证，表现为水肿消退后尿检持续异常；或伴有神疲乏力、食少便溏、面色苍白或萎黄，甚则腰膝酸软、手足心热；或血尿不止，面色晦滞，舌质紫黯等。

总之急性肾炎的主要病理因素为风、湿、热、毒，病久夹瘀。风、湿、热、毒既是本病的主要病因，又是本病发展、变化、迁延的关键病理因素。

本病宜辨病与辨证结合治疗。急性期以邪实为主，以祛邪为要；恢复期虽说正虚邪恋，但余邪未尽者，仍当祛邪，或扶正为主，佐以祛邪，纯虚无邪者，才可专事补益。在整个治疗过程中突出清热解毒，避免过早温补，注意祛邪勿伤正，补虚不留邪。

（一）急性期

1．常证

（1）风水相搏

辨证提要：起病急，发展迅速，初起眼睑浮肿，继则四肢或全身皆肿，尤以颜面部肿势为著，皮色光亮，按之不凹陷，小便短赤。偏于风热者，多伴发热，头昏痛，咽喉红肿疼痛，口干或渴，舌尖边微红，苔薄黄；偏于风寒者，多伴恶寒、头痛、鼻塞、咳嗽，舌质偏淡，苔薄白。

治法方药：本证风水相搏，肺气闭郁，宣降失常，不能通调水道，下输膀胱，水湿泛溢肌肤而致水肿，治宜宣肺清热，利水消肿，方用麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、桑白皮、紫苏叶、泽泻、车前子、白茅根、金银花。发热者，加青蒿、黄芩清透退热；咽喉红肿疼痛甚者，加射干、牛蒡子清热解毒，消肿利咽；恶寒者，加荆芥、防风辛温发表散寒；咳嗽者，加黄芩、瓜蒌皮、前胡清热化痰，降气止咳；高血压者，加夏枯草、钩藤、石决明清热平肝潜阳；尿血重者，再加炒小蓟、炒蒲黄活血化瘀止血；鼻衄者，加牡丹皮、炒栀子清热凉血，解毒止血。

按：儿科教材和一些参考书均谓服用本方时，“高血压者去麻黄”，我认为大可不必。虽然麻黄辛温发散有“升压”作用，但是并非大量单服，而是配入麻黄连翘赤小豆汤、越婢汤、麻杏石甘汤等复方中，使用剂量有限，且一般多配伍有桑白皮、石膏等清热药，可制约其“升压”，且临床观察也未见服上述复方后血压升高者，所以麻黄不能去，开宣肺气必须用，只是注意用量与配伍即可。

（2）湿毒浸淫

辨证提要：面目浮肿，小便短赤，发热或不发热，心烦口苦，近期身发脓疮未愈或曾有疮疖，舌质红，舌苔黄。

治法方药：本证湿热毒邪，浸淫肌肤，内归脏腑，肺失通调，脾失转输，水湿停聚，泛溢肌肤而为水肿，治宜清热解毒，利湿消肿，方用五味消毒饮加减：金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花、黄连、黄柏、白茅根、炒栀子、车前草。血尿重者，加炒小蓟、炒蒲黄凉血化瘀止血；脓毒甚者，重用蒲公英、紫花地丁清热解毒，消痈散结；湿甚，皮肤疮毒糜烂者，加苍术、苦参、土茯苓清热解毒，燥湿利尿；风甚，皮肤瘙痒者，加白鲜皮、地肤子清热解毒，祛风止痒；热甚，疮毒红肿灼热者，加牡丹皮、赤芍清热凉血，活血散瘀；大便秘结者，加生大黄泻下通便。

若面目浮肿，小便短赤，头身困重，脘痞纳呆，口苦口黏，舌红，苔黄腻者，改用黄芩滑石汤加减：黄芩、滑石、猪苓、土茯苓、大腹皮、白豆蔻、通草、炒小蓟、炒蒲黄。高血压者，加夏枯草、钩藤、石决明清热平肝潜阳；尿检红细胞多者，加白茅根、炒栀子清热利尿，凉血止血；有蛋白者，加鱼腥草、益母草清热解毒，利水消肿。

2．变证

（1）邪陷心肝

辨证提要：肢体面目浮肿，剧烈头痛，眩晕呕吐，视物模糊，烦躁不安，甚至昏迷、抽搐、小便短赤，舌苔黄糙，脉弦数有力。

治法方药：本证邪陷心肝，心火上炎，肝阳上亢，心神受扰，肝风内动，治宜凉肝泻火，清心利水，方用羚角钩藤汤合龙胆泻肝汤加减：羚羊角粉、钩藤、生地黄、白芍、龙胆草、栀子、黄芩、牡丹皮、泽泻、车前子。头痛甚者，加石决明、地龙平肝潜阳，清热利尿以止痛；呕吐者，加法半夏降逆止呕，甚者，加代赭石（布包煎）平肝潜阳，重镇降逆以止呕；大便秘结者，加生大黄、玄明粉泻下通便，清热解毒；高热，神昏谵语者，加服安宫牛黄丸。

（2）水凌心肺

辨证提要：全身浮肿明显，频咳气急胸闷，喘息不能平卧，颈脉动，心动悸，烦躁不宁，尿少，面色苍白，甚则唇指青紫，舌质暗红，舌苔白腻。

治法方药：本证水邪泛滥，上凌心肺，损伤心阳，闭塞肺气，邪盛正虚，治宜泻肺逐水，温阳扶正，方用己椒苈黄丸合参附汤加减：汉防己、椒目、葶苈子、大黄（另包煎）、大腹皮、桑白皮、泽泻、车前子、制附子（先煎）、人参（另包煎）。尿闭者，加商陆、赤小豆泻下利水消肿；烦躁不宁者，加龙骨、牡蛎镇惊安神。

（3）水毒内闭

辨证提要：全身浮肿加重，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，嗜睡，甚则昏迷，舌质淡胖，苔垢腻。

治法方药：本证脾肾衰弱，脾不运湿，肾不化气，水湿泛滥，浊阴阻滞，上逆于胃，水毒内闭，邪盛正衰，治宜通腑降浊，解毒利尿，方用温胆汤合附子泻心汤：陈皮、法半夏、茯苓、枳实、竹茹、黄连、黄芩、大黄（另包煎）、制附子、泽泻、车前子。尿闭者，去泽泻、车前子，加商陆、赤小豆泻下利水消肿；呕吐频繁者，先服玉枢丹辟秽止呕；不能进药者，可用上方浓煎成100～200ml，待温后保留灌肠，每日1～2次；昏迷者，加苏合香丸水溶化后鼻饲。

（二）恢复期

（1）阴虚邪恋

辨证提要：头晕乏力，手足心热，腰酸盗汗，反复咽喉红肿，镜下血尿持续不消，舌红苔少。

治法方药：本证肾阴不足，余邪留恋，治宜滋阴补肾，兼清余热，方用知柏地黄丸：生地黄、怀山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、炒知母、炒黄柏。反复咽喉红肿者，酌加金银花、连翘、玄参、板蓝根清热解毒，利咽消肿；镜下血尿者，加苎麻根、仙鹤草凉血收敛止血；舌质暗红者，加三七粉（冲服）活血化瘀止血；口干喜饮者，加麦冬、五味子益胃生津。

（2）正虚邪恋

辨证提要：常自汗出，易于感冒，身倦乏力，纳少便溏，面色萎黄，舌淡红，苔白，脉缓无力。

治法方药：本证肺脾两虚，余邪留恋，治宜益气健脾，佐以化湿，方用玉屏异功散加减：黄芪、防风、白术、太子参、茯苓、陈皮、怀山药、藿香、砂仁。尚有镜下血尿者，加血余炭、三七粉收敛化瘀止血；汗多者，加龙骨、牡蛎、浮小麦收敛固涩止汗；食欲缺乏者，加山楂、神曲消食化积和胃。

病案举例

张某，男，10岁，小学四年级学生，2003年12月26日初诊。患儿外婆代诉：1周前感冒发热，经治热退，但感身软乏力。昨天发现眼睑、颜面浮肿，时感头晕，恶心欲呕，倦怠思睡，小便短少，呈浓茶色，咽红，喉核肿大，舌尖边红，舌苔薄黄，脉数有力。测血压18．1／12kPa（136／90mmHg），查小便常规：红细胞（），隐血（），蛋白（），白细胞（）。综合病史、症状、体征与实验室检查分析，病属急性肾小球肾炎，中医按水肿（风水）论治，拟“开鬼门，治净腑”法，方用麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄10g，连翘15g，赤小豆30g，杏仁10g，苏叶10g，桑白皮15g，金银花15g，夏枯草15g，钩藤15g，炒栀子10g，泽泻12g，车前子10g。水煎服4剂。

2004年1月2日二诊：服上方4剂后，眼睑、颜面浮肿消退，血压下降（110／80mmHg），头不晕亦不呕恶，精神好转，自觉无不适，小便量增多，色黄，复查小便常规，红细胞（），隐血（），无蛋白和白细胞，舌脉同前。因不浮肿，改从尿血论治，拟清热解毒，凉血止血法，方用小蓟饮子加减：生地黄15g，淡竹叶10g，川木通12g，牡丹皮12g，炒栀子10g，金银花15g，连翘15g，夏枯草15g，炒小蓟15g，炒蒲黄15g，白茅根30g。

2004年1月16日三诊：患儿自述腹胀不饥，小便淡黄，量较前减少，复查尿常规：红细胞（），隐血（），舌尖边红，苔白黄腻，据此改从中焦湿热论治。方用黄芩滑石汤加减：黄芩12g，滑石15g，猪苓15g，土茯苓15g，大腹皮15g，通草6g，藿香12g，郁金15g，白茅根30g，炒栀子10g，炒小蓟15g，炒蒲黄15g。

2004年1月29日四诊：腹不胀，胃纳增，余无不适，复查小便常规，红细胞（），隐血（），咽红，喉核肿大，腻苔退，苔薄黄，脉微数，遂改用清热凉血、解毒利咽法，方用银翘马勃散加减：金银花15g，连翘15g，马勃10g，射干10g，牛蒡子12g，桔梗12g，牡丹皮12g，炒栀子10g，炒蒲黄15g，白茅根30g，仙鹤草15g。

2004年2月13日五诊：连续服上方12剂，一般情况好，复查小便常规：红细胞（＋），隐血（＋），咽微红，苔白黄腻，脉微数，据此又改用渗湿清热、凉血止血法，仍用黄芩滑石汤加减：黄芩12g，滑石15g，猪苓15g，土茯苓15g，大腹皮15g，通草6g，白茅根30g，炒栀子10g，茜根12g，牡丹皮12g，炒小蓟15g，炒蒲黄15g。

2004年3月1日六诊：服上方12剂后，复查小便常规：红细胞（＋），隐血（＋），时感心烦，苔薄黄不腻，脉微数，据此治以清心导赤、凉血止血法，方用黄连导赤散加减：黄连10g，生地黄15g，淡竹叶10g，川木通12g，牡丹皮12g，炒栀子10g，白茅根30g，炒小蓟15g，炒蒲黄15g，仙鹤草15g，金银花15g，连翘15g。

2004年3月8日七诊：服上方6剂，今日复查小便常规：红细胞2～4个／HP，隐血（－），心烦好转，嘱守方继服6剂。

2004年3月15日八诊：复查小便常规：镜检未见异常。此后根据患儿咽部情况、舌象，结合小便常规检查报告，时有红细胞3～6个／HP或2～4个／HP，又交替服用银翘马勃散、黄芩滑石汤、黄连导赤散合小蓟饮子加减方36剂，直至4月26日小便镜检完全正常。嘱停药观察，慎饮食，防感冒，定期复查小便常规。随访3年，身体健康，已上初中。

按：急性肾炎经过治疗，浮肿消退，尿量增加，血压正常，血尿及蛋白尿减少，即标志病程进入了恢复期。此期热、毒余邪留恋，观察要点一看咽喉是否红肿？二看尿检是否正常？只要咽喉尚红肿、尿检不正常，即要继续清解余邪，务必要咽喉不红肿，尿检正常后才议进补，否则有“炉火未尽，死灰复燃”之可能。

急性肾炎治疗过程中，除辨证论治外，尚需结合实验室检查选加一些药物。尿检有红细胞者，酌加炒小蓟、炒大蓟、白茅根、炒栀子、炒蒲黄、侧柏叶、生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草、藕节炭、仙鹤草、血余炭、三七粉、琥珀；有尿蛋白者，酌加夏枯草、鱼腥草、益母草、石韦、山楂、泽泻；有白细胞者，酌加黄柏、土茯苓、野菊花、蒲公英等，有助于提高疗效。