脾胃与六经的关系

《伤寒论》六经辨治方法来源于《黄帝内经》。《伤寒论》一书非常注重脾胃在疾病发生中的作用，治疗之中处处顾护胃气，因为脾胃是六经的生理基础。如《素问·太阴阳明论》中明确指出，太阴脾和阳明胃是自然界和人类生存的基础。“太阴者，脾土也。阳明者，胃土也。胃纳水谷，借脾气运行，充于脏腑，而经脉以和，四肢以荣，土者生万物而法天地，故为太阴阳明论。”另外，脾胃是三阴三阳的物质基础，如《素问·血气形志篇》曰：“夫人之常数，太阴常多血少气，少阳常少血多气，阳明常多气多血”。气血作为三阴三阳最基本的物质基础，其根本还在脾胃，因为脾胃为后天之本，气血生化之源。在人体的气机生化理论中，少阳为三阳之枢，少阴为三阴之枢，但是在三焦之中，脾胃居中焦，更是上、中、下三焦之枢，主脏腑气机的升、降、出、入。

所以，在病理情况下，六经病变可以导致脾胃病的发生。在《伤寒论》中太阳病导致脾胃病的发生虽然没有明确的表述，但太阳经包含了足太阳膀胱和手太阳小肠两个脏腑。《素问·灵兰秘典论》就明确指出：“小肠者，受盛之官，化物出焉”。王冰解释小肠曰：“承奉胃司，受盛糟粕，受已复化，故云受盛之官，化物出焉”。李东垣先生在《兰室秘藏》讲述的更加明确：“胃中寒，则胀满。浊气在上，则生胀。胀取三阳，三阳者，足太阳膀胱寒水为胀。腹暴胀，按之不下，取太阳经络者，胃之募也正同”[5]。

桂枝汤和麻黄汤是治疗太阳病的两个主要方剂。桂枝汤可以治疗太阴病表未解者（伤寒论276条）；脾肾阳气大虚兼有表证（伤寒论91、372、387条）；阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒，表未解者（伤寒论208）；《金匮要略》中用桂枝汤治疗妊娠呕吐；另外小建中汤是中医治疗脾胃病的基础方，也是由桂枝汤配芍药加饴糖而成。桂枝汤不仅能调和气血，调和阴阳，更重要的是可以调和脾胃，如柯韵伯在《伤寒来苏集》就言桂枝汤：“此为群方之魁……虚痢，随手而愈“。桂枝汤能显著抑制新斯的明静注引起的肠蠕动亢进，兴奋肾上腺素引起的肠蠕动减慢，使之恢复到正常范围[6]。桂枝汤临床能治疗脾虚运化不利的久利，又可治疗气郁结肠痉挛引起的便秘，还可以治疗太阴病兼表证的泄泻[7]。

麻黄汤可治疗“太阳和阳明合病，喘而肠满者”（伤寒论36条）。此为腑气不通，浊气上犯，肠中气机阻滞，用麻黄汤发汗宣肺，肺气宣发则肃降正常，腑气通畅，喘满自止。“阳明病，脉浮，无汗而喘，发汗则愈，宜麻黄汤”（伤寒论235条）。太阳病初传阳明，阳明燥热不甚，表气郁闭，肺气不降，里气不适，用麻黄汤外散表邪，宣达肺气，待表气一和，肺气自降，大肠能行其肠道传导功能，诸证自除。所以现在用麻黄汤治疗习惯性便秘，膈肌痉挛等证[8]。

总结太阳病篇，解表方只有10方，攻里8方，温阳13方，清热12方，泻心6方，而其中治疗脾胃病的不下20方，其意义之大，不言自明。

阳明病篇中，关于脾胃的论述就更多了。首先，其经络包括手阳明大肠经和足阳明胃经，分别与手太阴肺经和足太阴脾经相表里。其次，就脏腑而言，阳明病包括“胃家”，现在公认为脾、胃、大肠、小肠等整个消化道。阳明病篇首先强调“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病”。一方面阳明所主脾胃尤具土德，万物之生长、发育、衰老、复归于土；另外强调阳明病在发病学上的意义：阳明多气多血，邪入阳明，化热化燥迅速，并具有易于传变的特点。首先形成太阳阳明，胃热偏盛，损伤津液，约束脾土的转输功能，形成脾约；其次阳明邪热炽盛，形成阳明胃家实之证，易于导致“胃中干燥，转属阳明（181条）”，“胃中空虚，客气邪热，扰动胸膈”（221条），“阳明燥热壅滞，胃气不能下行，气滞于腹，形成腹满身重，口不仁，面垢（219条）”等证。如果无形邪热与胃肠等有形实邪相结合，易于形成胃中燥热初结之调胃承气汤证（248条）；胃中燥，大便硬之小承气汤证（213条）；胃中燥屎五六枚之大承气汤证（215条）。阳明病除了导致脾胃实证外，还可以导致肠道津液内竭，传导失司，不大便五六日，上至十余日之蜜煎（导）证（233条）；胃阴灼伤，口干舌燥之白虎加人参汤证（222条）；损伤脾阳，导致胃中冷不能食，饮水则哕证（194条）；脾胃阳虚，水谷不别的痼瘕证（191条）；肝寒犯胃，胃中浊气上逆，食谷却呕证（243条）；中气衰败之手足厥冷哕逆证。阳明病篇其林林总总之脾胃之证，可谓字字珠玑，条条言之。

少阳包括手少阳三焦与足少阳胆腑而言。三焦为人之三元之气，中清之腑，总领五脏六腑、荣卫、经络、内外、上下左右之气。《灵枢·营卫生会》曰：“上焦出于胃上口”“中焦亦并胃中”“下焦者，别回肠”；张志聪《侣山堂类辩》：“《平脉篇》曰：上焦不归者，噫而酢谷（反酸）；中焦不归者，不能消谷饮食；下焦不归则遗溲，中气不足者溲便为之变也”。邪入少阳三焦影响脾胃功能，导致胃气上逆，脾气下陷，胃土既逆，则上脘填塞，浊气涌翻，心烦喜呕（97条）；另外邪入少阳，影响到脾胃功能，导致燥热内结，不大便而呕，舌上白苔，可用小柴胡汤：“上焦得透，津液得下，胃气因和。身濈然汗出而解（229条）”。胆附于肝，内藏精汁而主疏泄，故名“中精之腑”。胆腑清利则肝气条达，脾胃自无贼邪之患。外邪侵犯少阳，胆火上炎，枢机不利，影响脾胃；少阳属木，木盛则土受制，出现少阳病，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛之小建中汤证；少阳之邪还可以内结阳明，形成腑中燥实结聚之柴胡加芒硝汤证；少阳之邪还可以内传，导致胃实而肠虚，出现胁下满而大便溏之证；阳明燥结已成，热迫津液，导致热结旁流之大柴胡汤证（165条）；另外，少阳郁火下迫阳明，大肠传化失常则自下利，胃失和降，气机上逆呕吐之黄芩汤证（172条）。更为重要的是少阳病还可以作为判断邪入脾胃的标志，如“伤寒三日，三阳为尽，三阴受邪，其人反能食而不呕，此三阴不受邪也（270条）”。根据《素问·热论》“一日太阳，二日阳明，三日少阳……”之传经理论，如果邪入少阳，人体虽然受病，能食不呕，知脏气未虚，中州健运，既不见太阴之腹满呕吐，又不见少阴之欲吐不吐，更无厥阴之饥不欲食，食则吐，自是不传三阴之候。正如李东垣在《兰室秘藏》中所说：“甲胆者，风也。生化万物之根蒂也。《内经》云：立端于始，序则不愆。人之饮食入胃，英气上行，即少阳甲胆之气也；其手少阳三焦经，人之元气也，手足经同法，便是少阳元气生发也。胃气、谷气、元气、甲胆上升之气，一也，异名虽多，止是胃气上升者也”。可见少阳春生之气在脾胃发病中的重要意义了。

足太阴有运化水谷精微与输布水湿的功能，与胃为表里。胃司纳而脾司运，脾主湿而胃主燥，脾喜升而胃喜降，脾与胃燥湿相济，升降协调，相辅相成，以共同完成对水谷受纳、运化及输布。故脾胃同属仓廪之官，脾胃健则气血生化有源，故同为后天之本。太阴病最易导致中阳不足，外感风寒内蕴生冷，太阴本身自病；太阳病误下，中伤邪陷，也易转属太阴；阳明病清下太过，则易损伤脾阳。另外，邪犯太阴，脾阳受损，运化失职，津液不能正常输转则寒湿停聚，势必影响脾胃升降气机，发生腹满时痛，吐利不食等，这一系列证候都是脾脏虚寒的反映，所以太阴病多以脾虚寒证多见。

少阴包括手少阴心和足少阴肾，心主血脉，又主神明，对人体生理活动起统领作用，肾主藏精，内寓真阴真阳，为先天之本，生命之根。少阳病为伤寒六经病变发展过程中的危重阶段，太阴和少阴有子母关系，火能生土，当太阴脾阳虚严重时，则累及肾阳，反之肾阳不足，亦可导致脾阳减退。

太阴阳虚，寒饮在膈上，其源于脾肾阳虚，不能化气布津而津液停聚，出现饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者（324条）；因脾肾阳衰，阴寒偏盛，下焦不能温煦，水谷不别可导致少阴病下利（314条）；少阴病阴盛格阳于外，出现下利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤证（315条）；少阴病阴盛阳虚，正邪剧争而出现吐利，手足逆冷，烦躁欲死之吴茱萸汤证（309条）。少阴病脾肾阳虚，络脉不用而统摄无权，大肠滑脱之下利，便脓血证（306条）；甚者正不胜邪，中土衰败，出现吐、利、躁烦（296条），下利不止而头眩，时时自冒（297条），阴竭于下，阳脱于上等死候。少阴病亦可燥实内结，迫津旁流，自利清水，腹胀满不减之急下存阴证。

厥阴肝经为风木之脏，主藏血而内寄相火，性喜条达，功擅疏泄，对脾胃的受纳运化有密切关系，因此，厥阴病大多表现为犯胃乘脾的胃热脾寒证；肝木横逆，犯胃乘脾之上热下寒证；胃中停水致厥证；肝热下迫的热利；热结旁流的下利；虚寒下利发生格阳证；虚寒下利兼表证。呕逆，也是厥阴病常见证，肝寒犯胃发生干呕，吐涎沫，头痛证；厥阴出少阳，呕而发热之小柴胡汤证；并且厥阴病还可致哕，有胃中虚冷致哕，邪实致哕之别。