脾胃病六经治疗特点

太阳、阳明、少阳、太阴、少阴和厥阴病均源于感受外感之邪，但其受邪后影响到的脏腑不同，它们引起的脾胃功能失调的表现也不同。所以，不同经脉病变引起脾胃病的治疗方法也不同。临床中我们根据不同经脉及其所关联的脏腑与脾胃的关系确定了不同经脉病变引起的脾胃病的治法，此即为脾胃病六经辨证治疗。在太阳病中出现脾胃病症状，主要因于正气鼓邪外出，脾胃气机升降失常而致，可见恶心、呕吐、泄泻、纳呆、便秘等，治疗上当解表祛邪，顾护脾胃。如桂枝汤解肌发汗，调和脾胃；葛根芩连汤解表清里，厚肠止利；厚姜半甘参汤行气解表，消胀除满等。阳明病属于邪热进入胃肠的病证，临床可见发热、口渴、便秘等热象，采用承气汤类清热通腑。亦可出现食谷欲呕、纳差乏力的脾胃虚寒症状，可以吴茱萸汤温中暖胃，散寒止呕。另外，阳明病中还包含了中焦湿热内蕴，瘀热互结而引起的胆汁不循肠道、泛溢肌肤所致的黄疸，此即是中医脾黄学说，治疗以茵陈蒿汤为代表方。少阳病主要涉及邪犯肝胆，以致其疏泄功能失常，继而引起木气克土之变。临证可见口苦、咽干、呕而发热、便秘等肝胆之热犯脾胃之象；亦可见到中焦脾胃虚寒的征象，如胃脘胀满、便溏、乏力等，调和肝脾为少阳脾胃病的主要治法。前者以小柴胡汤、大柴胡汤调和肝脾、和胃止呕，后者则可用柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤。一旦病邪进入三阴经，则主要表现为阳气不足、身体机能下降。邪犯太阴，可见太阴脾的虚寒之象，如纳差、乏力、便溏，若不及时治疗，久则伤肾而见下利清谷、完谷不化。另外由于脾主肌肉四肢，邪犯脾经则见四肢肌肉关节的疼痛，成为四肢烦痛证。因此太阴病证的治法是温中健脾、升清止泻、扶正祛邪，以理中丸、四逆汤为代表方。少阴脾胃病主要是由于肾阳不足，“肾者，作强之官，技巧出焉”，机体整个功能衰退，脾胃失却肾阳的温煦推动而出现纳差、痞满、下利清谷，甚则出现阳气衰竭的亡阳证，故治疗要温补肾阳、回阳固脱，如四逆汤、通脉四逆汤、白通汤等。厥阴病证作为六经病证的末期，此时是阴阳转化、疾病好转与恶化的一个分水岭，而正气存亡与否是决定转化的关键。临床中主要表现为寒热错杂的病证，正如提纲证中所言“厥阴之为病，消渴，气上撞心……”，厥阴脾胃病的治法是清热散寒、寒热平调，如乌梅丸、麻黄升麻汤等。

（一）太阳脾胃病之治——发表祛邪，鼓邪外出

太阳脾胃病的治疗，以顾护胃气，资助汗源，以助正祛邪为主要治法。如太阳与阳明合病者，必自下利，此乃风寒之邪不得外解，内迫于肠，致传导太过，用葛根汤以发汗解表为先，使表解而里气自和，况葛根一味，既可辛散解表，又可升津止利，后世称之为“逆流挽舟”之法。“太阳病，桂枝汤证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”此为外邪入里化热，热迫于肠，传导失司，用葛根芩连汤清热坚阴止泄，兼以透表，且重用葛根先煮取汁，取其辛凉升散之性，能从里宣透于外，为热利而挟有表证立法。如果外邪不解，邪入脾胃，导致中焦虚寒，气血不足而患者腹中急痛，心悸而烦，急当用小建中汤，为桂枝汤倍芍药加饴糖。外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳；既可调补气血，缓急止痛；又可扶正以助祛邪外出。对于寒热内陷脾胃所致痞证，亦是以泄散为法，如尤在泾在《伤寒贯珠集·太阳篇下》中言：“痞者，满而不实之谓。夫客邪内陷，既不可从汗泄，而满而不实，又不可从下夺，故为半夏、干姜之辛，能散其结，黄连、黄芩之苦，能泄其满，而其所以泄于散者，虽药之能，而实胃气之使也。用参、枣、草者，以下后中虚，故以之益气，而助其药之能也。”张仲景在《伤寒论》中也明确指出：“伤寒，不大便六七日，头痛发热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，当须发汗。（56条）”“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。（372条）”“下利后，身疼痛，清便自调者，急当救表。（91条）”“太阳与少阳合病，喘而肠满者，不可下，属麻黄汤。（36条）”从以上可见，太阳病所致脾胃病的发生，外邪是其主要致病因素，所以发表祛邪，鼓邪外出是其主要治法。

（二）阳明脾胃病之治——清下祛邪

阳明病主要病理改变为气分大热和腑实燥结。气分大热在胃或伤及胃津，大热、大渴或口中燥渴，或口干舌燥者，以白虎汤直清阳明里热；而对于阳明腑实燥结之证，或用调胃承气汤“温顿服之，以调胃气”（207条）。当“胃气不合，谵语者”，可“少与调胃承气汤”（29条）；当“若腹大满不适者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下”（208条）。又“下利谵语，有燥屎，宜小承气汤”（374条）。“若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡发潮热，当与大承气汤，若一服利，止后服”（212条）。从以上可见，胃肠为囊性器官，主受盛食物，腐熟消化食物，受损后邪气留于中，胃失和降，脾失健运，气机壅滞，水谷之气易于形成水谷之邪，谷反为滞，则气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁即“七郁”而生。所以胃肠病的病理特点是以“滞”为主，治疗的关键是以通为用、以通为顺，通降是治疗胃肠病的主要方法。正如叶天士所说：“脾宜升则健，胃宜降则和”。胃气以通为顺，以降为贵，此作为治疗胃肠病之精义所在。

（三）少阳脾胃病之治——和解为法

少阳病位在半表半里，少阳病邪犯脾胃，默默不欲饮食，心烦喜呕，用小柴胡汤治疗，属于和解少阳，展利枢机之剂。其治疗机制即“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”（230条）。据“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”（101条）之例，有“设胸满胁痛者”，或“呕而发热者”，均主用小柴胡汤。但因证候小有差异，而治法大意当又有所不同，故于和解方中，又须妥为加减化裁，方可至臻完善。若“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之”（229条）。“阳明病胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”（230条）。当阳明里实已成时，“先宜服小柴胡汤以解其外，后以柴胡加芒硝汤主之”（104条）。当“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”（136条）。结合103条“呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”可见，病由中焦湿热，肝胆不得疏泄，乘脾为腹痛，犯胃则呕，用柴胡汤和解少阳，攻下里实，乃为治本之法。

（四）太阴脾胃病之治——理中为法

太阴主寒湿之化，治疗以温中为主，立方如理中汤（丸）、甘草干姜汤之类。“理中者，理中焦”，可以证明其治疗之大义。若“大病差后，喜唾，久不了了，肠上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”（396条）。此中脾虚中寒不能摄液所致，方用理中丸温中缓图，属正治之法。但当太阳与太阴并病，里寒加剧，中虚脏寒，出现“利下不止，心下痞硬，表里不解，桂枝人参汤主之”（163条），以人参汤温中寒，加桂枝以解表散寒，自是表里双解之法。甘草干姜汤为理中之半，多属太阴病范畴，本方可治疗“得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”（29条）。是于温中复阳中并有降逆止呕的作用。所以张仲景明确指出：“自利不渴，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜作四逆辈”（227条），可一言而概之太阴脾胃病的治疗大法。

（五）少阴脾胃病之治——扶阳抑阴

少阴属心肾，主里。少阴虚寒也易致脾胃功能下降，当以扶阳抑阴为治疗大法。当少阴病腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利时，为水寒侮土；故用附子温肾壮阳，使水有所主；白术燥湿健脾，使水有所制；生姜宣散并有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾；芍药敛阴和营；此为温肾健脾，扶阳抑阴之治。如果“少阴病，得之一二日，口中和，其人恶寒，当灸之，宜附子汤”（304条）。当少阴阳虚，则肾不暖土，脾阳亦弱，则口淡无味，不欲饮食，治本之法，当助阳消阴，如尤在泾言附子汤“气虚者，补之必甘，温之必以辛甘合用，足以助正气而散阴邪，人参、白术、茯苓、附子是也”。当“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死”时，此为阴盛阳虚，正邪剧争，并挟有肝气乘胃时，当用吴茱萸汤，温肝暖胃，通阳而泄浊。少阴并肝胃气滞，阳郁致厥，肝胃不和，症见“四逆，或腹中痛，或泄利下重者，用四逆散主之”（318条）。用枳实形圆臭香，胃家之宣品，所以宣通胃络；芍药疏泄经络之血脉；甘草调中；柴胡启达阳气而外行，阳气通而四逆温矣。但当少阴统摄无权，下利便脓血时，当用桃花汤温肾固涩。如果少阴内出阳明，阳明燥实灼伤真阴，证重势急，转为少阴急下之证，或口燥（320条），或自利清水（321条），或腹胀不大便（322条），用大承气汤急泻胃火以救肾水，应另当别论了。

（六）厥阴脾胃病之治——土木两调，清上泻下

厥阴肝经为风木之脏，内寄相火。木能疏土，参与消化，病入厥阴则木火上炎，疏泄失常，因而发生上热下寒的胃肠证候，如恽铁樵论厥阴病时说：“详本节心中疼热，饥而不欲食，是病在里，下之利不止，是病在肠。肠胃病不属于阳明，不属于太阴，以其病之兼风化也”。主方用乌梅丸治疗，重用乌梅，既能滋肝，又能泄肝，酸与甘合则滋阴，酸与苦合则泄热，辛与甘合，能够温阳，辛与苦合，又能通降，所以用于厥阴病阴阳两伤，木火内炽，最为见当。而对于胃热脾寒，误吐伤胃，误下伤脾，误用吐下，脾胃更伤之寒热相格更甚，出现“食入即吐”，用干姜黄芩黄连人参汤治疗。本方苦寒泄热，辛温通阳，如《长沙方歌括》所云：“芩连苦降借姜开，济之人参绝妙哉，四物平行各三两，诸凡据格此方该”。对于肺热脾寒出现手足厥逆，脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止，用麻黄升麻汤发越阳气，清上温下。