攻下瘀血，峻药缓图法

【原文】

伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（126）

抵当丸方

水蛭二十个（熬），虻虫二十五个（去翅足，熬），桃仁二十个（去皮尖），大黄三两。

上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，睟时，当下血，若不下者，更服。

【释义】

伤寒有热为表邪未除。少腹满，小便利为血蓄下焦。宜仿抵当法，破血逐热，惟其较之上证而言，病重而势缓，故稍变其制，改汤为丸，峻药缓图。治则：攻下瘀血，峻药缓图。方药：抵当丸方。

从本证少腹满、小便利，较之抵当汤为脾胃经脉瘀阻的轻证，所以采用丸剂治疗。

【方义】

本方与抵当汤的药物组成相同，但方中水蛭、虻虫的剂量减少三分之一，桃仁增加五个，且捣分四丸。抵当汤证与抵当丸证病理相同，但邪结的程度不同，故症状缓急不同，用法上一用汤剂峻攻，达到破血逐瘀的目的，一用汤剂变丸剂缓治，达到破血逐瘀的目的。

【历代论述】

成无己：伤寒有热，少腹满，是蓄血于下焦。若热蓄津液不通，则小便不利。其热不蓄津液，而蓄血不行，小便自利者，乃为蓄血，当与桃仁承气汤、抵当汤下之。然此无身黄屎黑，又无喜忘发狂，是未至于甚，故不可与快峻之药也，一可与抵当丸，小可下之也。（《注解伤寒论·卷三》）

【病案分析】

娜某，女，22岁，农民。1984年11月24日初诊。患者1984年1月发病，每次起于右少腹，继而全小腹硬满胶痛难忍，甚则大汗淋漓，哭喊打滚，大便时溏时结，便秘期腹痛发，便溏时则缓解。经本院内科诊断为增生型肠结核引起的回肠末端不完全性梗阻，行抗结核治疗乏效。所请中医多用活血化瘀、行气通腑之类，迭治10个月之久乏效而求治于余。诊之，除上述见证外，尚有口干喜饮，便秘，察右少腹及脐下硬满拒按，扪之有块疼痛，固定不移。但神志清，小便自利，月事正常。舌尖红、苔黄腻，脉沉滑有力。证属下焦蓄血，治当活血化瘀，通下瘀热。方用桃核承气汤加味：桃仁、大黄、三棱、莪术、当归尾、川芎各10克，芒硝（分冲）、桂枝、炙甘草各6克，水煎服。3剂后虽腹泻数次，但腹痛又作，诸证不除。余踌躇许久，窃思攻而不除，莫非药轻病重，遂改投抵当丸攻逐蓄血：水蛭、虻虫各6克，大黄、桃仁各10克，共研细末，炼蜜为9丸，每服1丸，每日3次，开水送服。药下腹痛异常剧烈，频频泻下黑水便3天，尔后倦息乏力，遂调理休养旬日，诸证皆失，病遂告愈。1985年4月15日因他病来诊，诉5个月来腹痛未发。扪之腹柔软，小腹包块和压痛均失。观其面红体胖，与病时判若两人[25]。

按语：本例腹痛异常10个月，医皆用活血化瘀行气久治乏效。余初误在辨证粗疏，用桃核承气汤加味不效，后细考其证，扪之小腹硬满纹痛拒按，时发时止，神志尚清，悟出证属伤寒蓄血缓证，非轻剂可疗，故改投抵当丸峻药缓攻竟收全功。余从临证得知，桃核承气汤证与抵当汤丸证虽同属蓄血证，但一浅一深，一轻一重，实同中有异，不容混淆，验之临床，其效迥异。