培土逐水法

【原文】

太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（152）

十枣汤方

芫花（熬），甘遂，大戟。

上三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。

【释义】

本证是风邪引动饮邪，停积胸胁的证候，由于饮邪由外邪诱发，故条文冠以“太阳中风”。表解者，乃可攻之，病初起即属表里同病，故当先表后里。汗出不恶寒者，太阳病已解，可攻里也。下利乃饮下趋大肠；漐漐汗出，发作有时是饮邪外迫肌肤。心下痞硬满，引胁下痛是饮停胸胁，气机壅滞；干呕是饮邪犯胃，胃气上逆；短气是饮邪迫肺，肺气不畅。头痛是饮邪上干清阳。主要病机是饮停胸胁，上下攻窜。当攻逐水邪。方用十枣汤。柯韵伯曰：“预培土之虚，且制水势之横，又和诸药之毒，即不使气之盛而不制，又不使正气之虚而支”。故以十枣命名，取其顾护胃气之义。

本证属于饮邪在胸胁、胃肠的大量的停留，阻滞气机，而肠道为水饮祛除的一个重要的途径，故十枣汤为急则治其标的方法，通过峻泻肠腑，使机体内停之水得以减少，患者得以暂舒。这类患者往往病程较长，体质较差，加之药物峻猛，所以采用枣汤服药来减缓药性，保护脾胃。

【方义】

方中芫花、甘遂、大戟峻下逐水，大枣缓和诸药峻猛之性，顾护胃气。服用护理：芫花、甘遂、大戟三药等份为散剂，不作汤剂，用大枣10枚，煎汤，冲服药末，清晨空腹服用，每日1次。一般从小剂量开始（1.5克），视病情逐渐增量，药后用补益之剂，饮食用糜粥调养。

【历代论述】

许宏：用芫花为君，破饮逐水，甘遂、大戟为臣。佐之以大枣，以益脾而胜水为使，《经》曰：以辛散之者，芫花之辛，散其伏饮。苦以泄之者，以甘遂、大戟之苦，以泄其水。甘以缓之者，以大枣之甘，益脾而缓其中也。（《金镜内台方义》）

【病案分析】

吕某，男，21岁，农民，2000年8月23日入院。上腹部阵发性剧痛1天，以急性胃炎收入院。经解痉、止痛、抗感染等治疗2天，疼痛不减，邀中医治疗。诊为胃脘痛，先拟芍药甘草汤加味1剂，药后症状反重。后细询得知，患者入院前1天干农活后，饮生水一大碗，随之入睡，醒后即感胃脘部不适，又强食馒头2个，傍晚即胃脘痛大作，痛无休止，汤水不进，水入即吐。诊其舌淡、苔滑腻，脉弦滑。证属乃水饮食滞停结中焦，气机不通，治以攻遂水饮，投十枣汤。处方：芫花、甘遂、大戟各3克，大枣10枚。煎法同前，药后连泻大便8次，夹有黏液，遂痛止，心下畅快，嘱服陈夏六君子汤，以善其后。

按语：本例乃因暴饮暴食，水食互结于中焦而致胃脘痛。饮邪内迫，清阳不升，浊阴不降，始未细辫，凭常法处方，自未能收功，后经详询，脉证合参，病因了然，即大胆逐饮，故收效甚捷。《儒门事亲》曰：“此论饮之所得，其来有五：有痛饮而得之者……”，此之谓也。患者服药后腹痛、腹泻属正常药性作用，停药后消失，且泻下稀水便应达5～6次，甚则8～9次不等，若仅有1～2次，则次数过少，未达预期疗效，可稍增其量，再服。服药时切记空腹服用[27]。