温中散寒，补益脾胃法

【原文】

太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。（163）

【释义】

所谓协热利，是指夹有表证发热的下利。陆渊雷曰：“太阳病误下，表证不陷亦不解，徒令胃肠虚寒，而加下利者也”。里虚寒挟表热而下利，并非热邪内陷而利，类似于现代医学所说的胃肠型感冒。本证由于太阳病外证未解之时，而多次误用攻下之法，在表之邪虽未因攻下而内陷，但脾阳却因误下而虚损，以致中焦虚寒，运化无权，升降反常发为本病。此证主要是损及脾阳，以下利为主，若伤及胃腑，则可见恶心、呕吐。

下利不止乃脾失运化，水湿偏渗大肠；心下痞硬乃胃脘痞塞不舒，脾失健运，升降失司，浊阴不降，阻滞心下；发热恶寒乃邪郁肌表。

本病由于中焦虚寒所致，寒主收引，筋脉拘急，气血运行不畅故常可伴见腹痛绵绵。因此属无形结滞，故得温则气行，得按则气机畅达，故其腹痛喜温喜按。

病机：屡经攻下，脾阳虚损，表邪未解。治则：温中解表。方药：桂枝人参汤。名曰桂枝人参汤，并非桂枝汤加人参而成，而是理中汤加桂枝而成，所以本证调理脾胃的意图显而易见。

【历代论述】

王晋三：理中加人参，桂枝去芍药，不曰理中，而曰桂枝人参者，言桂枝与理中，表里分头建功也。桂枝加一两，甘草加二两。其治外胁而里虚寒，则所重仍在理中，故先煮四味，而后肉桂枝，非但人参不佐桂枝实表，并不与桂枝相怍。（《绛雪园古方选注》）

【病案分析】

赵某，男，48岁，教师。3年多慢性胃炎病史，服用中西药期间症状减轻，停药后诸证症又复发。经胃镜检查诊断为慢性萎缩性伴浅表性胃炎。刻诊：胃脘痞满疼痛，疼痛固定，遇寒加重，喜饮热食，脘腹怕冷，大便不调，舌质较暗，苔薄白略腻，脉沉紧。辨为脾胃虚寒，瘀血阻滞证，治当温阳散寒，化瘀通络，给予桂枝人参汤加味：桂枝12克，人参9克，白术9克，干姜9克，炙甘草9克，丹参15克，蒲黄10克，五灵脂12克，延胡索8克，大枣12枚，吴茱萸6克。5剂，每日1剂，分3服。二诊，上述症状均明显减轻，以前方5剂。之后，按前方因证适当加减用药4个月，诸症消失。经胃镜复查胃黏膜萎缩面积缩小，部分腺体增生消失。随访1年，病未发作[41]。

按语：本证胃脘痞满疼痛、遇寒加重辨为寒；又根据疼痛固定、舌质较暗辨为瘀；以此辨为脾胃虚寒，瘀血阻滞证。方以桂枝人参汤补益脾胃，生化阳气，温阳散寒，温经通络，加五灵脂、蒲黄、延胡索、丹参，活血化瘀止痛。方药相互为用，以奏温阳散寒，活血祛瘀之效。