温中健脾，调和营卫法

【原文】

吐利止，而身痛不休者，当消息1和解其外，宜桂枝汤小和之。（387）

【词解】

1．消息：斟酌。

【释义】

387条论霍乱愈后身痛的证治。吐利止，示里气已和。身痛不休，示表邪未尽，营卫不和，脾胃生化气血不足，肌肤失养。故用桂枝汤以调和营卫，调补脾胃，祛其表邪。霍乱重证，吐利虽止，里气大虚，不但不能用麻黄汤，就是桂枝汤也应慎用，故曰“小和之”，以达营卫和、正气复，微邪去的目的。正如章虚谷所说：“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一周，融表里，调阴阳，通经脉……而能使塞者通，逆者顺，偏者平，格者和，是故无论内伤外感，皆可取法而治之”。

【方义】

桂枝汤的主要功效为调和营卫、调和阴阳、调和脾胃。从作用机制分析，桂枝汤要发挥其功能，则首先在于调和脾胃。如桂枝汤解表，以水谷之海为化源，邪藉汗而散，汗又为津液所化，津液乃脾胃运化而来，脾运强健，则津液充沛，汗源丰富，使邪随汗出。故解表必资化源。方中桂枝、芍药调和营卫，解肌祛邪，草、姜、枣补益脾胃，并啜以热粥，助胃气酿汗源。“胃者卫之源，脾者营之本”。成无己指出，脾胃为荣卫之根，脾能上下，则水谷消磨，荣卫之气得以行；脾气虚衰，不能上下，则荣卫之气不得通营于外。营卫虚弱，因于脾胃，调和营卫，不离脾胃。观《伤寒论》解太阳表证诸方，皆用桂枝合姜草枣，其用心显然可见。曹颖甫《经方实验录》：“盖桂枝汤一方，外证治太阳，内证治太阴”。既能发汗解表治外感，又能温中补脾治内伤，其统治表里的作用机制主要在调和营卫、振奋脾阳。

桂、姜、枣、草皆是烹调的常用之物，有健脾开胃、促进食欲之妙。所以，桂枝汤实际上擅能调理脾胃，并达到振奋化源，滋养气血，调和营卫，协调阴阳之目的。

【历代论述】

柯韵伯：此为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也，但见一证便是，不必悉具，余常以此汤治自汗……虚痢，随手而愈。（《伤寒来苏集·伤寒附翼》）

【病案分析】

苗某，女，71岁，1988年10月11日就诊。患者于1个月前，因长途乘车感受风寒，引起大便稀薄，每日4～5次，伴见胸脘痞满、腹痛、恶心、厌食，常自汗出、恶寒、咳嗽，偶头痛。某医院诊为急性胃肠炎，给予西药抗生素治疗，同时配合中药，或以肝气乘脾用痛泻要方，或以脾胃虚弱用参苓白术散，或以肾阳虚衰用四神丸。治疗近1个月，终未见效。后自服山楂健脾丸，病情反而加重，遂来余处就诊。刻诊见其面色无华，精神萎靡，泻下稀水，色白无臭，小便短少，腹部胀满隐痛，喜温喜按，舌淡苔薄白，脉浮细无力。属中医学之“泄泻”。患者年老，素体阳虚，又感受风寒，则脾失健运，使水谷不腐，清浊俱下，产生泄泻，太阴之脾虚寒证当属确凿。然观前医处方，已用温中健脾之剂，却何以不效呢？盖因忽略了太阳之表证。太阳为诸经藩篱，外邪侵入，当先受病，邪壅于表则恶寒而脉浮，经脉失于柔和则头痛，营卫失和则自汗出，肺之经气不利则胸脘痞满而咳。故此病当属太阴病兼表证。治疗应以温中益脾，解肌祛风，调和营卫为法。据《伤寒论》第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。投以桂枝汤加味：桂枝9克，生白芍9克，炙甘草6克，大枣3枚，生姜2片，半夏9克，紫苏梗6克，厚朴9克，党参9克，附子6克。3剂，水煎服。药后病人大便次数明显减少，大便已能成形，除偶恶心、恶寒、自汗外，余症皆除，食欲大增，精神转佳。药中病机，上方去紫苏梗、厚朴，加吴茱萸6克，继进6剂。大便日1次，软硬适度，已不畏风寒，自汗亦无。嘱其起居有节，后随访1年，一直健康。

按语：泄泻一症，多由于脾虚失运而致，病在太阴。太阴与太阳一里一表，阴阳互根。由于肺合皮毛，太阳病与肺的病变关系密切，而肺之宣发肃降又与脾之转输健运相互为用。本例符合既有外感，又有泄泻伤脾的387条证候，所以选用桂枝汤。桂枝汤是通过调脾胃而和营卫，解肌发汗，不同于单纯之发汗，且桂枝一药，性辛温，可启阴通阳而止泄泻。可见桂枝汤对太阴病兼表证实为一良方[3]。