【原文】
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）
少阴病，欲食入口则吐，心中温温1欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦细者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）
吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急2，手足厥冷者，四逆汤主之。（388）
既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（389）
四逆汤方
甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。
上三味，以水三升，煮取一升三合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
【词解】
1．温温：温（
），同愠，心中自觉蕴结不适。
2．拘急：拘挛急迫。
【释义】
323条举脉略证，文词简练，含义深奥。只有把条文前后贯穿，才能看出本条的真实含义。301～319条论述少阴病的治疗。320～322条论述少阴病三急下证。323条紧接着又论及急温证。可以看出本条的真实含义不是论治疗，而是论治法。又如352条“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”，388条“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”，此二条属于阳衰阴盛，阴阳格拒，阳欲外越，阴欲下竭，仲景不云急，本条单见脉沉，却言“急温”，其意昭然若揭。
急的含义：①指病情危重，若不能及时治疗，则有使人毙命的危险。此时不急也得急，故仲景对厥利交作，汗出，脉微欲绝不言急，因为每一个医生都能认识到疾病的严重性。②寓有治未病的思想，其目的在于防微杜渐。有目的的用药以防止疾病的转化。
324条是少阴病膈上有寒饮与胸中实邪的辨证。饮食入口则吐，心中温温欲吐为少阴阳虚阴盛（中土不运，食后胃不能纳，则吐），浊阴上逆；复不能吐乃因胸中实邪阻滞，胃气上逆（则欲吐，胃中无物，可吐故不能吐）； 始得之表明病程短，正气不虚；手足寒，脉弦迟则为胸中实邪，胸阳不布，实邪阻滞，脉道不利；少阴阳虚则胸中寒饮停留；干呕是由脾虚水湿不化，聚湿为饮，饮食同停，中焦升降失职，浊气上泛故干呕。治法：胸中实邪治宜吐，不可下（实邪在上，治当因势利导，不可下，宜吐）；膈上寒饮治宜温，不可吐，宜四逆汤。
我们体会，脾胃为后天之本，肾为先天之本，脾胃生化的气血是肾阳肾阴发挥功能的物质基础，而肾阳对脾阳有温煦推动作用，可助脾阳健运。一旦肾阳不足，对脾阳失却温养，则可出现脾胃功能下降，升清降浊失常，在上可见呕吐，在下则下利，甚则完谷不化、汗出、恶寒、四肢拘急、手足厥冷。所以，虽然四逆汤以温补肾阳、回阳救逆为法，主补肾阳，但其中出现的脾胃功能因此减退也会得以治疗，此即补先天治后天。
【方义】
四逆汤因其能治疗四肢逆冷而命名。方中干姜温暖脾胃，配甘草能化其猛烈之性，使之缓和，并能留其温暖之力使之常久也。脾胃的运化赖于肾中阳气的温煦，故用附子以助肾中阳气，实为聚脾胃温暖之本源。脾主四肢，脾胃温暖则四肢不冷，肾阳充盛则能蒸腾阴津，化气助卫，卫阳固密则恶寒自消。“强人可大附子一枚，干姜三两”非指强盛，指阴寒内盛之人，或有阴阳格拒之势者。通脉四逆汤的药物组成：“甘草二两，附子大者一枚，干姜三两，强人可用四两”。此为一方二法，体现仲景用方，方中有方，法中有法。一般用量可急救回阳，加大干姜附子用量又可破阴回阳。
【历代论述】
成无己：既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，里寒外热，脉微欲绝者，不云急温，此少阴脉沉，而云急温者，彼虽寒甚，然而证已形见于外，治之则有成法，此初头脉沉，未有形证，不知邪气所之，将发何病，是急与四逆汤温之。（《注解伤寒论》）
汪苓友：少阴病，本脉微细，但欲寐，令者轻取之微脉不见，重取之细脉几亡。伏匿而至于沉，此寒邪深中于里，殆将入脏，温之不容以不急也。少迟则恶寒身蜷，吐利躁烦，不得卧寐，手足逆冷，脉不至等死证立至矣，四逆汤之用，其可缓乎？（《伤寒论辨证广注》）
【病案分析】
王某，女，7月龄，2005年7月诊。时值炎夏，天暑下迫，地湿上蒸，家长啖饮冰冷之时顺势与小儿喂饮，加之空调昼夜不息，遂致腹泻，每日六七次，服西药抗感染止泻类药弗效，且日益加重，转求余诊。其母诉其十余日来，每日泻十余次，皆清水乳食之类，嗅之无味，刻下肛门淡红，扪之少腹不温，手足亦然，且熟睡时两目露白睛，肌肉四肢轻微动，盖形寒饮冷，戕伐稚阳之体，先中寒腹泻，继则太阴失燠，少阴阳衰，且有慢脾之虞，急煎四逆汤：制附子2克，干姜4克，炙甘草3克，灶心土30克。服2剂后腹泻减半，又予原方加粳米3克，炒山药10克，服3剂后诸症平复，又以四君子汤出入燮理十余日而愈。
按语：小儿本属稚阴稚阳之体，易寒易热，且脾常不足，极易感邪而致腹泻，自利清水，实则阳明其时短，虚则太阴其日久，腹泻不愈常游走于太阴、少阴之间。中寒本为寒病，总由阳微阴盛而来，稚阳之体不耐寒袭，外寒又易直中少阴肾经，使脾肾俱寒，腹泻清水，乳食不化。形寒饮冷，寒从外入则为中寒，戕伐中阳，由脾及肾则易入少阴。因此治疗中寒证应从早施治，视脉微恶寒，下利清谷，日十余行，呕恶腹冷，乳食不化，食欲不佳者，必以回阳温中为首务。方中附子树帜擎旗，直温脾肾之阳，陈修园谓“附子味辛性温，火性迅速无不到，故为回阳救逆第一要药”。肾阳复则一身之阳足，且得干姜相助相辅相成，一走一守，干姜助附子以壮将馁之肾阳，附子助干姜健已伤之脾阳，辅以甘草一以缓姜附之烈；二以甘缓之能续姜附之力；三以辅干姜温健脾阳；四以阳中求阴，彰显护阴之旨，合而脾阳得健，肾阳得复，下利能止[1]。
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