泻下热结，调和胃气法

【原文】

下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。（374）

【释义】

本条所论下利，是燥热下迫肠道造成的。阳明燥热内盛，逼迫肠液大量的分泌，出现下利，其特点是下利清水，色青臭秽难闻，即热结旁流。阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能失常，故见谵语。本证除下利、谵语外，还可以见到腹满疼痛，苔焦黄厚腻，脉沉实等热实内盛之症，治疗采用小承气汤。喻嘉言云：“此与阳明经谵语，胃中有燥屎正同。乃不用大承气汤而用小承气汤者，以下利肠虚，兼之厥阴脏寒，所以但用小承气汤微攻其胃，全无大下之条耳”。历代不少医家对此条都论述到患者有厥阴阳气不足，不用大承气汤，并与郑声区别，承淡安在《伤寒论新注》中说：“若下利谵语，其脉细数，其目无神，语声不扬者，乃为郑声，死症也”。由此可见仲景将小承气汤放在厥阴病篇治疗下利，也是小承气汤治疗正气不足兼有阳明燥热内盛这种急症的一种用法，扩大了本方的使用范围。

【方解】

小承气汤中破滞除满、通便泻热，强调了通便，由枳实、厚朴配大黄组成。用枳实、厚朴来促进肠蠕动，来增加肠道的张力，加之大黄与其他两味药物同煎，减弱了其泻下作用，使其发挥泻热、通腑、通便之功。所以整个小承气汤的通畅腑气作用较强，而燥屎内结相对较轻。

【历代论述】

钱潢：阴邪下利，无谵语之证。然苟非阳明胃实，焉得谵语。若无形之邪，或可自阴还阳，仍归阳明中土，至若燥屎，乃肠胃有形之宿垢，岂能转移于经络脏腑之间乎。世俗但见下利，惟苦其利而欲求其止，不知谵语之下利，乃胃中之实热，有燥屎故也，宜小承气汤微利之，燥屎得去，利自止矣，《内经》所谓通因通用是也。有燥屎而用小承气者，以阴经无大热，非比阳明热邪之盛，即太阴篇所谓胃弱易动故也。（《伤寒溯源集》）

【病案分析】

李某，女，30岁。胃痛6个月，因一次食柿子约750克，饮啤酒500毫升，即觉恶心，食后5天，又因上腹痛加重，于1998年10月20日钡餐报告：胃柿石5cm×5cm。胃角小弯见0.4cm×1cm龛影，诊为胃石症，胃溃疡。患者表情痛苦，嗳气泛酸，舌红苔薄白，脉弦。血常规，血、尿淀粉酶均正常。治以消食导滞，通腑理气，处方：厚朴、鸡内金各15克，枳实、陈皮、半夏、焦三仙、木香、生大黄、三棱、莪术、延胡索、吴茱萸各10克，水煎服，每日1剂。药后胃痛逐渐减轻，于11月12日胃肠钡剂检查：上消化道未见异常。改服香砂六君子汤加减，于11月30日再做胃肠钡剂检查，报告同前。

按语：小承气汤为泻下阳明热结的方剂，但在此发挥了其很好的软坚散结、行气通腑的作用，邪气祛除则肝胃之阳得以宣通，诸症缓解，胃石症得到较好的治疗。