清热除烦，调和上下法

十五、清热除烦，调和上下法——栀子豉汤

【原文】

下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。（375）

【释义】

厥阴利止后更烦，言明下利之时即有心烦，说明其下利为热利，心烦为热扰心神所致。热利经过治疗后，利下已止，而心烦更甚，且“按之心下濡”，知其邪热非为与痰、水、瘀血、宿食等有形之邪相结，乃是下后无形余热留扰胸膈，心神不宁所致，临床还可以见到心烦失眠，胸闷不适，舌红、脉数等症，故曰“为虚烦也”，不为虚证。此外，无形邪热留扰还可引起消化功能的改变，患者可以出现胃脘不适、呕吐、口渴等。

治疗宜用清热除烦和胃，调和上下之栀子豉汤。

【方解】

方中栀子苦寒，质轻，宣散郁热，色红可入心，导心火下行；豆豉宣散郁热，同时可以通降胃气而护胃，色黑可引阴气上升。两药合用，从而可使热清神定，阴液得补，使阴阳调和而诸证得解。

使用栀子豉汤治疗疾病时，尚须顾及病体差异，即素有脾胃阳虚或脾肾阳虚者，当慎用，故《伤寒论》第81条云“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可服之”。栀子豉汤系有一大共同症，即“心烦懊恼，虚烦不眠”。在此基础上因证出入加减，加甘草治“少气”，加生姜治“呕吐”，去豆豉加枳实、厚朴治“腹满卧起不安”之症，去豆豉加干姜治伤寒下后所致身热微烦兼下利症。

【历代论述】

钱潢：下利后者，言下利已过之后也。下利得止，则知阳气已回矣。而更烦，则知阳已稍胜。虽不能更上而作喉痹，亦不得下走而更便脓血矣。然则阳邪在膈而烦，按之心下软者，既非胃实可下之证，亦非热邪在胃。欲作痈脓之比，乃下利之后，正气已虚，热气初复之胜气所致。乃六气胜复之虚邪，是为虚烦。虚邪在膈，无用攻发，故当如太阳汗吐下后之心中懊恼，虚烦不得眠，心中结痛等证之法，及阳明下后之胃虚烦热之治，亦宜以栀子豉汤吐之。（《伤寒溯源集》）

【病案分析】

赵某，女，53岁，1999年6月10日初诊。患者自述多年来心悸少寐、情绪欲怒、胃脘部不适、嗳气吞酸、食少乏味、胸闷不畅、心烦不安，甚则懊恼伴有呕吐、大便干、小便正常。时感咽部有异物，吞之不下、吐之不出，头晕、四肢乏力。曾去沈阳医院多次检查均正常，诊断为胃神经官能症。服中西药多年效果不明显，故来我院就诊，症状如前，舌苔薄黄、脉弦。其病机肝经上贯膈布两肋、循喉咙。肝郁不畅、久而化热、热扰胸膈所致诸症。

治宜：清热解郁。方药：山栀子20克，淡豆豉15克，柴胡10克，香附10克，牡丹皮10克，半夏10克，赭石10克，茯神10克。5剂日1剂水煎服。

6月16日复诊：服上药咽部如有异物消失，胸闷、心烦不安、懊恼欲呕吐已有明显好转，精神也舒畅，效不更方继服之。共服25剂诸恙悉平，连访3年再未复发[13]。

按语：从本例患者心悸少寐、情绪欲怒、胃脘部不适来看，属于热郁胸膈、胃气失和之证。故此选用栀子豉汤加减治疗，药证相应，效如桴鼓。