尿毒症的认识

一、西医学关于肾衰概念的变化

肾衰是急性肾衰竭（ARF）、慢性肾衰竭（CRF）的简称，其终末期表现称尿毒症，1840年由Piorry和L′Hériter提出。

西医学是发展中的医学，其对肾衰的研究已历经两个多世纪，随着临床与实验研究的发展，疾病（综合征）名称概念也在不断发生改变，每一次疾病（综合征）名称概念的变化，都标志着对该疾病（综合征）在认识上的深入和发展。

21世纪初，国际上提出“急性肾损伤”和“慢性肾脏病”的概念。

1．急性肾损伤（AKI）　是对既往急性肾衰竭（ARF）概念的扩展和向疾病早期的延伸，是指由多种病因引起的短时间（几小时至几天）内肾功能突然下降而出现的临床综合征。2005年急性肾损伤网络（AKIN）将AKI定义为：病程＜3个月的肾功能或结构异常，包括血、尿、组织学、影像学及肾损伤标志物检查的异常。AKI既可发生在原来无肾脏疾病的患者，也可发生在原有慢性肾脏病的基础上。肾小球滤过率（GFR）下降的同时伴有氮质废物如肌酐和尿素氮等潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。由于肾功能轻度减退即可导致并发症、发病率及总体死亡率升高，故肾脏病学界和危重病医学界趋向弃用ARF而统一采用AKI，以期早期诊断和防治，在GFR开始下降，甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变）而GFR尚正常的阶段即能及时识别，并进行有效干预。

国际急性肾损伤网络（AKIN）制定的AKI诊断标准为：肾功能的突然（在48h内）减退。表现为血肌酐升高绝对值≥0．3mg／dl（≥26．4μmol／L），或血肌酐较基础值升高≥50%；或尿量减少［尿量＜0．5ml／（kg·h），时间＞6h］。

急性肾损伤临床诊断标准主要包括血肌酐升高和尿量减少两个方面，前者指在48h内血肌酐绝对值升高≥26．4μmol／L或较基础值升高≥50%；后者指尿量＜0．5ml／（kg·h），时间＞6h。根据血肌酐升高程度和尿量减少程度及持续时间，AKI分为危险期（1期）、损伤期（2期）、衰竭期（3期）（表1-1）。从病因上分，AKI可分为肾前性、肾性和肾后性三大类。AKI时肾结构和肾功能可完全或部分恢复，不恢复或不能完全恢复者，可发展为慢性肾脏病。

表1-1　急性肾损伤（AKI）分期

须注意：

用尿量改变作为诊断与分期标准时，须考虑到影响尿量的某些因素，如尿路梗阻、血容量状态、使用利尿药等。

影响血肌酐的因素众多，且敏感性较差，故血肌酐并非最佳的肾损伤标志物。一些反映肾小管上皮细胞损伤的新生物标志物在AKI诊断和指导治疗中的作用仍是今后研究的重点之一，如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肾损伤分子-1（KlM-1）、白细胞介素-18（IL-18）等。

2．慢性肾脏病（CKD）　是指（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，伴或不伴有肾小球滤过率（GFR）下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）；（2）GFR＜60ml／（min·1．73m2），≥3个月，有或无肾脏损伤证据。CKD进行性进展引起肾单位和肾功能不可逆的丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征称为慢性肾衰竭（CRF）。CRF常常进展为终末期肾病（ESRD），CRF晚期称为尿毒症。

CKD临床表现多样化，早期缺少特征性临床表现，出现如下征象时应考虑CKD诊断：①合并中、重度贫血的高血压病；②合并夜尿增多的恶心、呕吐等消化系统症状；③合并中、重度贫血的皮肤瘙痒；④合并中、重度贫血的高钾血症或低钙血症。晚期尿毒症患者，尿蛋白可以是微量，尿沉渣可基本正常，因此不能以尿常规基本正常而除外CKD的诊断。相反，尿成分异常也并非均可确定为肾脏病变，如膀胱、尿道、前列腺、睾丸、附睾的炎症及肿瘤等，均可出现尿成分异常；肾脏肿瘤、肾脏血管病变及出血性疾病，可导致血尿的长期存在。

根据美国肾脏病透析质量倡议（K／DOQI），慢性肾脏病根据肾小球滤过率（GFR）下降程度分为1～5期（表1-2），其中CKD　5期又称为终末期肾病（ESRD），应接受透析或肾移植治疗。

表1-2　慢性肾脏病（CKD）分期

3．慢性肾衰竭（CRF）　又称慢性肾功能不全，是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，诸如排泄代谢废物、调节水盐和酸碱平衡、分泌和调节各种激素代谢等，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合征。

依据肾功能损害程度将CRF分为四期：（1）肾功能代偿期：内生肌酐清除率（Ccr）＞50%，血肌酐＜133μmol／L，一般无临床症状；（2）氮质血症期：CCr在25%～50%，血肌酐133～221μmol／L，除轻度贫血、夜尿增多等症状外，无明显不适，但在劳累、感染、血压波动或食用蛋白质过多时临床症状可出现或加重；（3）肾衰竭-尿毒症早期：CCr在10%～25%，血肌酐为221～442μmol／L，大多具有明显的消化道症状及贫血症状，可有轻度代谢性酸中毒及轻度钙磷代谢异常，常无特殊并发症，无明显水盐代谢紊乱；（4）肾衰竭终末期，即尿毒症晚期：CCr＜10%，血肌酐＞421μmol／L，常呈现各种尿毒症症状，如明显贫血、严重恶心、呕吐及各种神经系统并发症，水盐代谢和酸碱平衡明显紊乱。

二、中医学对肾衰、尿毒症的认识

1．中医学将肾衰、尿毒症归属于“癃闭”“水肿”“关格”“五淋”“痰饮”“失血”“虚劳”“肾厥”“水毒”“肾风”“痉病”等病证中。从大量的古代文献中，可找到类似慢性肾衰竭的记载。《素问·宣明五气篇》云“膀胱不利为癃”；《素问·藏气法时论》有“肾病者，腹大胫肿，咳喘身重”的记述。《伤寒论·平脉法第二》提到“关则不得小便，格则吐逆”。《景岳全书·癃闭》亦有“小水不通，是为癃闭，此最危最急症也。水道不通则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆”。《寿世保元》云：“溺溲不通，非细故也，其朝不通，便令人呕，名曰关格。”《证治汇补·关格门》：“关格者……既关且格，必小便不通，旦夕之间，徒增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死……最为危候。”《类证治裁·关格》：“下不得出为关，二便俱闭也，上不得入为格，水浆吐逆也，中焦气不升降，乃阴阳离绝之危候。”及《重订广温热论·验方妙用》的“溺毒人血，血毒上脑之候，头痛而晕，视物蒙眬，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼气带有溺臭，间或猝发癫状，甚或神昏痉厥，不省人事，循衣摸床，撮空，舌苔起腐，间有黑点，其症极危”等证的描述。

2．中医药对肾衰、尿毒症系统的临床研究始于20世纪50年代　1956年12月《中医杂志》报道天津市中医院治疗尿毒症2例；1958年中医研究院岳美中发表治疗尿毒症报道；1961年北京市中医医院姚正平发表尿毒症治疗规律探讨；1974年中医研究院广安门医院发表中西医结合治疗慢性肾衰竭探讨；1979年中医研究院西苑医院赵锡武老中医治疗慢性肾衰竭体会；1980年北京发表大黄煎剂保留灌肠治疗慢性肾衰竭；江苏发表通腑泄浊法用于尿毒症观察；1981年上海张镜人发表丹参治疗CRF　48例临床分析；北京发表中药辨证加减灌肠治疗尿毒症；1982年上海张镜人发表慢性肾功能不全证治探讨；中医研究院西苑医院时振声发表CRF治验；全国中医急症北京会议发表附子大黄汤治疗尿毒症46例报道；1983年中医研究院西苑医院时振声发表CRF中医治疗体会并53例分析；1986年11月全国中医理论整理研究会在京召开肾炎专题学术会议，组织全国性科研协作，主要针对肾小球肾炎，历经4年时间，全国13个医疗科研单位参加，研制开发了肾炎系列药——肾炎解热片（针对风热证）、肾炎消肿片（针对湿邪困脾证）、肾炎温阳片（针对脾肾阳虚证）；组织编写出版了《肾炎临床治疗学》一书（1993年9月山西科学技术出版社）。1986年以后，对肾衰、尿毒症的临床研究在全国范围内逐步展开，全国中医内科学会肾病专业委员会在推动全国性的学术交流中做了大量实际工作，成效显著。2006年在保定召开了肾衰尿毒症专题学术会议，是一个中医药治疗肾衰尿毒症的总结、反思会。半个世纪的探索，有成功的经验，也有反思和吸取教训的地方。

“反思半个世纪以来，中医药治疗急慢性肾衰竭的临床实践，亟待思路与方法的突破，突破实验医学模式，回归中医人体医学模式，复杂的病机用复杂的治则应对，坚持动态辨证，采取内治与外治综合治法，早期发现，早期介入，慢性肾功能不全是可以逆转的，过早死亡是可以避免和延缓的。”

以上这段话，是2006年7月28～31日在保定召开的《首届全国中医肾病尿毒症专题学术会议》纪念碑碑文上刻的一段话。首届全国中医肾衰尿毒症专题学术会议上，总结了半个世纪以来中医药治疗肾衰、尿毒症的成就和进展。成功的经验，既有国内重要科研、医疗、教学医院的，还有不少是来自地市级医疗机构的，展现了中国在肾衰、尿毒症中医临床治疗上的概貌。

20世纪50至80年代，半个世纪的前30年是奠基，基本上是中医药的探索，没有这30年的艰辛探索，就没有今天的局面。回顾30年的艰辛探索历程，在中医药治疗肾衰尿毒症的学术发展史上，我们应当记住几个医疗科研单位和几位学者的名字：天津市中医医院、中医研究院（现为中国中医科学院）西苑医院和广安门医院、北京市中医医院；中医学者岳美中、赵锡武、张镜人、时振声、姚正平等。

历经半个世纪的探索，临床实践检验，关于肾衰、尿毒症的临床证候类型可以用1993卫生部发布的《中药新药治疗尿毒症临床指导原则》和2002年国家药品监督管理局发布的《中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则》所公布的“证候类型和证候诊断标准”为依据。2006年8月全国中医理论整理研究会组织编写的《肾衰尿毒症临床治疗学》一书，在“证治篇”中所列“证候”条目，是以在急慢性肾衰竭、尿毒症临床上出现率较多的证候，如热毒炽盛证、火毒瘀滞证、湿热蕴结证、气脱津伤证、肾阴亏损证、脾肾气虚证、脾肾气阴两虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、气血阴阳俱虚证、痰湿中阻证、水气证、血瘀证、风动证等，逐一进行论述，临床实践中上述证候仅仅是个示例而已，证候间相兼、动态变化，极为复杂，知常则可达变。

3．肾衰、尿毒症症情复杂。临床实践表明，肾衰、尿毒症在病程演变过程中，各种原因引起的肾损害，本病、并发症等情形复杂，治疗涉及中医的病种达30余个，如感冒、风温、春温、暑温、湿温、秋燥、中暑、喘证、悬饮、惊悸、怔忡、呕吐、反胃、呃逆、泄泻、便秘、膨胀、眩晕、头痛、腰痛、郁证、衄血、尿血、发斑、痉病、消渴、虚损，特别是其中的感冒、温热病、虚损、关格、癃闭、溺毒、肾风、肾劳等，与肾衰、尿毒症的辨证治疗关系更为密切。可以说，肾衰、尿毒症的中医辨证治疗，要求临床医生具有中医内科功底，绝不仅仅局限于肾病。肾衰、尿毒症病变涉及多病种、多脏腑，病因病机复杂，证候表现不一，所以构成了疑难杂症。

4．西医学把肾衰竭定位为肾实质持续性、进展性损害，而且是不可逆转的。中医药辨证治疗经过半个世纪探索，我们高兴地看到：

（1）汕头大学医学院第二附属医院许平辉、湖南省道县人民医院黄登鹏联合发表的“中药对狼疮性肾炎尿毒症可逆性的影响”，医者将44例LN尿毒症分为治疗组32例、对照组12例作了中西医治疗对照，得出结论：中医中药可明显改善LN尿毒症预后，对LN尿毒症可逆性有重要影响。这是国内首篇发表的中医药治疗肾衰尿毒症可使肾损害发生逆转的论文，突破肾衰竭持续进展、不可逆转的论断。

（2）2000年江苏盐城市中医院林国珍报道：1995—1999年该院治疗18例狼疮性肾炎尿毒症，运用激素、CTX（环磷酰胺）、六味地黄丸，出现阳虚时金匮肾气丸加四物汤化裁，16例有效（病程2年），病情得到控制，逆转肾功能，脱离透析，基本恢复正常生活；2例无效（病程在3年以上）。提示：中医药应早期介入。

（3）2006年8月保定市中西医结合肾病医院1例中医治疗的尿毒症患者，治疗后肾萎缩得到了显著改善。

中国南方汕头、中部江苏盐城、北方保定，这南、北、中三份报道显示：肾衰竭持续发展的肾损害，经过中医药的干预，正确治疗，损害是可能逆转的，特别是中医早发现，早期介入，逆转的希望会很大，可以延长生命，因此，中医药战胜肾衰竭尿毒症是有希望的。